医学教程 传染病护理学流行性出血热课件

流行性出血热

epidemichemorrhagicfeverEHF概述病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)自然疫源性疾病主要传染源：鼠基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过病原学流行性出血热病毒布尼亚病毒科，汉坦病毒属负性单链RNA病毒形态：圆形或卵圆形包括外膜和核心对外界抵抗力不强血清学分型至少可分16型：汉坦病毒（野鼠型）汉城病毒（家鼠型）普马拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）汉坦病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起人类HFRS我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒流行病学传染源鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）人不是主要传染源黑线姬鼠褐家鼠传播途径未完全阐明动物传播呼吸道传播接触传播消化道传播虫媒传播（螨媒传播）垂直传播：母婴传播易感人群人群普遍易感本病隐性感染率低:感染后大多发病并获得稳定的免疫力虫媒传播（螨媒传播）给予高热量、高维生素、易消化的饮食；肿大,水肿,包膜紧张破裂一般出现在退热前1～2d，或热退同时血压下降人不是主要传染源防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）生化检查:BUNCr,电解质伴有消化道出血者可用轻泻药导泻低血压休克期病程4-6日Hypotensive(shock)phase血常规:白细胞增高，异型淋巴细胞重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过多尿期给含钾丰富的水果蔬菜，鼓励多饮水，注意钾盐的补充；持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。物理降温：冷敷，忌用乙醇擦浴；治疗（Treatment）（Atypicallymphocytes）；早期特异性IgE抗体升高，存在Ⅰ型变态反应控制感染:发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变日常卫生加强皮肤及黏膜、口腔等的护理。流行特征地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重季节性和周期性：四季均可发病黑线姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林区姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为2:1，16～60岁年龄段人群发病占发病90%，农民占发病的80%。发病机制EHFV侵入人体血流全身与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织增殖入血病毒血症细胞和器官损害机制病毒直接作用免疫作用

免疫复合物引起损伤（Ⅲ型变态反应）早期特异性IgE抗体升高，存在Ⅰ型变态反应血小板减少和肾小管损害与Ⅱ型变态反应有关通过CTL细胞介导损伤机体细胞，Ⅳ型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）病理解剖基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变血管变化：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩解管腔内可有微血栓形成肾脏变化肿大,水肿,包膜紧张破裂皮质苍白,髓质充血出血肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型弥漫性肿胀的肾脏HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）临床表现Clinicalmanifestations

潜伏期：4—46天，2周多见典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害典型病例病程分5期：发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过发热期发热：39-40°C之间,体温越高，热程越长，病情越重全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿渗出水肿越重，病情越重肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿

男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血颜面部充血水肿，“酒醉貌”

女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（↑所示）肿大,水肿,包膜紧张破裂遵医嘱及时采集各种标本并送检。防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）免疫复合物引起损伤（Ⅲ型变态反应）汉坦病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起人类HFRS是自然疫源性疾病1、肾综合征出血热体液过多的护理下列哪项错误：注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克典型病例呈五期经过上肢可见明显出血点、大片瘀斑发热：39-40°C之间,体温越高，热程越长，病情越重少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗）做好食品卫生和个人卫生临床特征性症状和体征：迅速建立静脉通道，保护好肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,因出血而致循环衰竭，应做好输血准备。4、下列关于肾综合征出血热低血压休克期的护理，哪几项正确：低血压休克期病程4-6日Hypotensive(shock)phase季节性和周期性：四季均可发病可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污上肢可见明显出血点、大片瘀斑尿膜状物提示肾损害程度严重发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。低血压休克期病程4-6日Hypotensive(shock)phase

持续1-3天。多发生在第4~6d持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。发热渐退，但其他症状反而加重一般出现在退热前1～2d，或热退同时血压下降促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生热退病重血压掉少尿期（病程第5-8天）

Oliguricphase少尿<500ml/24小时，无尿<50ml/24小时主要表现：

急性肾功能衰竭：尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。高血容量综合征和肺水肿。出血现象加重急性肾功能衰竭尿毒症;酸中毒;电解质紊乱;肾性脑病高血容量综合征表浅静脉充盈;血压增高，脉压差增大;脉搏洪大，血液稀释;心力衰竭，肺水肿和脑水肿等上肢可见明显出血点、大片瘀斑输液过程中密切观察血压变化1、肾综合征出血热体液过多的护理下列哪项错误：血常规:白细胞增高，异型淋巴细胞肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,肿大,水肿,包膜紧张破裂防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）控制感染:发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林2、男性，30岁，农民，1月20日发病，主诉发热三天，恶心、呕吐、纳差，全身肌肉酸痛，头痛、腰痛。基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变血常规:白细胞增高，异型淋巴细胞高血容量综合多发生于多尿期是自然疫源性疾病出现高血容量综合征者，应立即减慢输液速度或停止输液，使患者取半坐位或坐位，双下肢下垂：基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害血小板减少和肾小管损害与Ⅱ型变态反应有关低血压休克期病程4-6日Hypotensive(shock)phase做好各种抢救的准备工作，备好抢救药品及抢救设备。肿大,水肿,包膜紧张破裂基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害多尿期（病程第9-14天）

Diureticphase根据尿量和氮质血症分三期移行期：尿量500-2000ml/24h，肾功能损害继续加重多尿早期：尿量>2000ml/24h，肾功能未见改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，肾功能改善注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克恢复期Convalescentphase尿量<2000ml/24h精神、食欲基本恢复1-3个月体力才能完全恢复后遗症少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退实验室检查血常规:白细胞增高，异型淋巴细胞

（Atypicallymphocytes）；血液浓缩，血小板减少。尿常规:尿蛋白，红细胞、白细胞和管型生化检查:BUNCr,电解质凝血功能血小板减少（Thrombocytopenia）白多板少异淋高诊断流行病学资料：临床特征性症状和体征：早期3种主要表现：发热、毛细血管损伤、肾损伤病程的5期经过：实验室检查：血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少尿常规：大量蛋白血清学检查RT-PCR检测EHF病毒RNA治疗（Treatment）治疗原则

三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗）综合治疗为主早期抗病毒中晚期对症治疗防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）发热期治疗原则：控制感染:发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林减轻外渗;改善中毒症状;预防DIC低血压休克期治疗原则补充血容量;纠正酸中毒;改善微循环一般出现在退热前1～2d，或热退同时血压下降按“量出为入，宁少勿多”的原则。基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变组织灌注量改变与血管壁损伤造成血浆大量外渗有关。EHFV侵入人体血流全身与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织增殖入血病毒血症2、体液不足的护理1、肾综合征出血热体液过多的护理下列哪项错误：临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。迅速建立静脉通道，保护好防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,人不是主要传染源通过CTL细胞介导损伤机体细胞，Ⅳ型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）颜面部充血水肿，“酒醉貌”日常卫生加强皮肤及黏膜、口腔等的护理。⒉休息严重者应绝对卧床休息，且不宜搬动，轻型患者注意劳逸结合。防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）病后可获暂时免疫力移行期：尿量500-2000ml/24h，肾功能损害继续加重少尿期治疗原则稳：稳定内环境促：促进利尿导：导泻透：透析治疗多尿期治疗原则：移行期和多尿早期同少尿期多尿后期：维持水电解质平衡防治继发感染恢复期治疗原则：补充营养恢复工作定期复查预防疫情监测防鼠灭鼠做好食品卫生和个人卫生疫苗注射常见护理诊断体温过高与汉坦病毒感染有关。组织灌注量改变与血管壁损伤造成血浆大量外渗有关。体液过多与血管通透性增加及排尿减少有关。组织完整性受损与血管壁损伤造成出血有关。护理措施㈠一般护理⒈隔离与消毒血液、体液隔离；对患者的尿液进行消毒。⒉休息严重者应绝对卧床休息，且不宜搬动，轻型患者注意劳逸结合。⒊饮食

观察患者呕吐、腹泻及进食情况；评估有无水、电解质平衡失调及进食不足；给予高热量、高维生素、易消化的饮食；少尿期给予低钾、低钠、低蛋白饮食，限制饮水；多尿期给含钾丰富的水果蔬菜，鼓励多饮水，注意钾盐的补充；消化道出血的患者应予禁食。4.日常卫生加强皮肤及黏膜、口腔等的护理。5.病情观察㈡对症护理1、高热的护理

密切观察：体温、血压等生命体征；物理降温：冷敷，忌用乙醇擦浴；

忌用发汗退热药；改善中毒症状：地塞米松或氢化可的松静脉滴注遵医嘱及时采集各种标本并送检。

2、体液不足的护理

监测P、Bp、心率、四肢冷暖、尿量及神志；评估体液不足的原因及程度，严格记录24小时出入水量；发热期及时补充液体，以口服补液为主。发热后期遵医嘱给予20％甘露醇125～250mL静滴

低血压休克期，患者取平卧位，保暖，输氧；迅速建立静脉通道，保护好血管，遵循早期、快速、适量的补液原则，快速静脉输入液体。血压过低时遵医嘱用多巴胺等血管活性药；多尿期给予口服补液，同时注意补充钾、钠、氯、钙。日常卫生加强皮肤及黏膜、口腔等的护理。给予高热量、高维生素、易消化的饮食；临床特征性症状和体征：生化检查:BUNCr,电解质季节性和周期性：四季均可发病防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）治疗（Treatment）1、肾综合征出血热体液过多的护理下列哪项错误：肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型免疫复合物引起损伤（Ⅲ型变态反应）多尿期给含钾丰富的水果蔬菜，鼓励多饮水，注意钾盐的补充；防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）做好各种抢救的准备工作，备好抢救药品及抢救设备。重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过迅速建立静脉通道，保护好物理降温：冷敷，忌用乙醇擦浴；多尿后期：尿量>3000ml/24h，肾功能改善发热渐退，但其他症状反而加重组织完整性受损与血管壁损伤造成出血有关。迅速建立静脉通道，遵医嘱用药，快速扩容时，注意观察心功能，避免发生急性肺水肿。3、体液过多的护理评估体液过多的原因及程度，准确记录24小时出入水量；严格控制补液量：每日进水量应为前一天液体排出量加500mL，以口服补液为主，静脉补液时应控制输液速度。

减少循环血量：4、肾功能衰竭的护理

按“量出为入，宁少勿多”的原则。适当增加糖的供给，限制蛋白质的摄入。利尿、导泻治疗时，观察患者用药后的反应，协助排尿、排便，观察其颜色、性状及量，并及时做好记录：出现高血容量综合征者，应立即减慢输液速度或停止输液，使患者取半坐位或坐位，双下肢下垂：血液透析或腹膜透析的护理：5、循环衰竭的护理迅速建立静脉通道，遵医嘱用药，快速扩容时，注意观察心功能，避免发生急性肺水肿。吸氧。因出血而致循环衰竭，应做好输血准备。密切观察治疗效果。做好各种抢救的准备工作，备好抢救药品及抢救设备。㈢心理护理与患者沟通，鼓励患者表达自己的感受并提出相关问题，并对其进行有关的知识教育。㈣健康教育课后思考题：1、肾综合征出血热体液过多的护理下列哪项错误： A.准确记录24小时出入水量 B.尿少或无尿时用速尿利尿 C.血透结束时填写透析经过记录 D.伴有消化道出血者可用轻泻药导泻2、男性，30岁，农民，1月20日发病，主诉发热三天，恶心、呕吐、纳差，全身肌肉酸痛，头痛、腰痛。体检：重病容，颜面潮红，球结膜充血，咽充血，软腭及腋下可见出血点，心肺阴性，肝、脾未及，肾叩痛明显。本病例诊断，最大可能是：A.败血症 B.伤寒 C.流脑 D.肾综合征出血热 E.钩端螺旋体病 3、对肾综合征出血热来说，叙述正确的是：A.是自然疫源性疾病B.黑线姬鼠、褐家鼠是主要传染源 C.病后可获暂时免疫力 D.主要经呼吸道传播 E.高血容量综合多发生于多尿期 4、下列关于肾综合征出血热低血压休克期的护理，哪几项正确：

A.监测P、Bp、HR、尿量

B.患者取平卧位、输氧

C.迅速建立静脉通道，保护好

D.立即给血管活性药升压

E.输液过程中密切观察血压变化概述病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)自然疫源性疾病主要传染源：鼠基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过易感人群人群普遍易感本病隐性感染率低:感染后大多发病并获得稳定的免疫力发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。治疗（Treatment）治疗原则

三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗）综合治疗为主早期抗病毒中晚期对症治疗防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）预防疫情监测防鼠灭鼠做好食品卫生和个人卫生疫苗注射4.日常卫生加强皮肤及黏膜、口腔等的护理。5.病情观察5、循环衰竭的护理迅速建立静脉通道，遵医嘱用药，快速扩容时，注意观察心功能，避免发生急性肺水肿。吸氧。因出血而致循环衰竭，应做好输血准备。密切观察治疗效果。做好各种抢救的准备工作，备好抢救药品及抢救设备。⒉休息严重者应绝对卧床休息，且不宜搬动，轻型患者注意劳逸结合。一般出现在退热前1～2d，或热退同时血压下降肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型组织灌注量改变与血管壁损伤造成血浆大量外渗有关。多尿期给含钾丰富的水果蔬菜，鼓励多饮水，注意钾盐的补充；临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。肿大,水肿,包膜紧张破裂是自然疫源性疾病临床特征性症状和体征：感染后大多发病并获得稳定的免疫力4、下列关于肾综合征出血热低血压休克期的护