临床科室管理制度

临床科室管理制度一、前言

为加强临床科室病历管理，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。本制度适用于我院临床科室病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：临床科室应按照规定，对病历进行分类、整理、保存，确保病历的完整、准确、清晰、易于查阅。

2.病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

3.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，确保病历数据的一致性。纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用病历柜中，电子病历应存储在专用服务器上，并定期进行备份。

4.病历保存要求：临床科室应指定专人负责病历的保存工作，确保病历安全、保密。严禁私自携带、泄露、篡改、损毁病历。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，应按照国家相关规定进行审批、登记、销毁。销毁过程中，应确保病历内容的不可恢复性。

6.病历移交：患者转科、转院或死亡时，应将病历及时、完整地移交给相关科室或患者家属。

7.病历保存环境：临床科室应确保病历保存环境符合国家标准，防止病历受损。

8.定期检查：临床科室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a.真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和结果，不得虚构、隐瞒或篡改。

b.完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等内容。

c.及时性：病历书写应遵循及时性原则，诊疗活动结束后应及时完成病历书写。

d.规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会和医院制定的病历书写规范，字迹清楚、无涂改。

2.病历书写具体规定

a.住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术同意书、麻醉同意书、检查报告、治疗记录、护理记录、医嘱单等。

b.门（急）诊病历：包括门（急）诊病案首页、病历摘要、诊断和治疗记录、检查申请单、检查报告、医嘱单等。

c.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。

四、病历归档管理

1.归档原则

a.病历归档应遵循原始性、连续性、完整性原则，确保病历资料的准确性和可追溯性。

b.病历归档应按照患者就诊时间顺序进行，便于查阅。

2.归档流程

a.病历书写完成后，经主治医师审核无误，由护士或病历管理员负责整理、装订。

b.装订好的病历应进行编号、登记，并在病历封面上注明患者姓名、住院号、就诊时间等信息。

c.病历归档后，应定期进行核对，确保病历无遗漏、错乱。

3.归档要求

a.纸质病历应按照规定放置在病历柜中，电子病历应上传至病历管理系统。

b.病历柜应保持干燥、通风、防潮、防火、防盗，确保病历安全。

c.病历归档后，不得随意取出、更改或销毁。

4.病历归档监管

a.临床科室应指定专人负责病历归档工作，并进行定期检查。

b.医院管理部门应加强对病历归档工作的监督与指导，确保病历归档质量。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

a.确保患者隐私权和个人信息保护，查阅病历需遵循合法、合规原则。

b.病历查阅应限于医疗活动、医学研究、教学质量、医院管理等合法用途。

c.未经患者同意或无法律依据，不得随意查阅患者病历。

2.查阅权限

a.医务人员：在诊疗活动范围内，有权查阅相关患者的病历。

b.患者本人：有权查阅和复制自己的病历，包括门（急）诊病历和住院病历。

c.患者法定代理人：有权查阅和复制患者病历，但需提供合法授权文件。

d.其他人员：需经医院管理部门批准，并遵循相关法律法规进行病历查阅。

3.查阅流程

a.医务人员查阅病历，应通过医院病历管理系统进行，并记录查阅时间和目的。

b.患者或法定代理人查阅病历，需向医院提出书面申请，并提供有效身份证明。

c.医院管理部门审核申请，符合条件的，安排查阅时间和地点。

4.查阅要求

a.查阅病历应在医院指定地点进行，不得携带病历离开查阅场所。

b.查阅病历应保持病历的完整性和整洁，不得涂改、损坏或泄露病历内容。

c.查阅病历过程中，应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

5.查阅记录

a.医院管理部门应建立病历查阅记录，记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

b.查阅记录应保存至少三年，以备查验。

6.异议处理

a.患者或法定代理人对病历内容有异议时，可向医院提出书面异议。

b.医院应在收到异议后及时调查核实，并将处理结果告知患者或法定代理人。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.病历复制应遵循患者权益保护原则，确保病历信息的安全和真实。

b.未经患者本人或法定代理人同意，不得随意复制病历。

c.复制病历应限于合法用途，如医疗纠纷处理、医疗保险理赔、法律诉讼等。

2.复制权限

a.患者本人：有权要求复制自己的病历资料。

b.患者法定代理人：在提供合法授权文件的情况下，有权要求复制患者病历。

c.医务人员：因医疗活动需要，可申请复制相关患者的病历。

d.其他人员：需经医院管理部门批准，并遵循相关法律法规进行病历复制。

3.复制流程

a.申请人向医院提出书面申请，并说明复制病历的目的和范围。

b.医院管理部门审核申请，符合条件的，安排复制时间和方式。

c.复制病历应由医院指定人员进行，确保复制内容的真实性和完整性。

4.复制要求

a.复制的病历资料应包括患者姓名、病历号、就诊日期等基本信息，并注明“复制件”字样。

b.复制病历应采用书面形式，不得进行任何形式的篡改。

c.复制病历的费用按照国家规定标准收取。

5.复制记录

a.医院管理部门应建立病历复制记录，记录复制人员、复制时间、复制内容等信息。

b.复制记录应保存至少三年，以备查验。

6.复制监管

a.医院应加强对病历复制的监管，确保病历复制行为符合规定。

b.对违反规定复制病历的行为，医院应依法予以制止，并追究相关人员责任。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

a.确保病历在特定情况下的完整性和不可篡改性，保护患者和医院的合法权益。

b.病历封存应符合法律法规规定，如医疗纠纷、法律诉讼等情形。

2.封存条件

a.医疗纠纷发生后，双方当事人均可申请封存病历。

b.法律诉讼过程中，应法院要求封存病历。

c.其他依法需要封存病历的情形。

3.封存流程

a.申请人向医院提出书面封存申请，并说明封存原因和期限。

b.医院管理部门审核同意后，指定专人负责病历的封存工作。

c.封存病历应由双方当事人在场监督，封存后双方签字确认。

4.封存管理

a.封存病历应放置在专用封存区域，标识清晰，防止未经授权的人员接触。

b.封存病历的钥匙应由医院管理部门指定专人保管，不得随意借出。

c.封存病历的启封需经双方当事人同意，并在场监督。

5.启封条件

a.封存期限到期，双方当事人协商一致启封。

b.法院、仲裁机构或其他有权部门依法要求启封。

c.其他依法需要启封病历的情形。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

a.确保病历内容的真实性、完整性、连续性和规范性。

b.提高病历书写质量，提升医疗服务水平。

2.质量管理措施

a.定期对医务人员进行病历书写培训，提高病历书写水平。

b.建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医务人员绩效考核。

c.设立病历质量管理小组，定期检查病历质量，发现问题及时整改。

3.质量反馈与改进

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