课程资料：肺痨sing

中医内科学

肺痨北京中医药大学东直门医院任传云

是由于正气虚弱、痨虫侵蚀肺脏，导致以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床表现，并具有传染性的慢性虚弱性病证。一、概述概念历史沿革《内经》中有关临床表现和慢性消耗性特征的描述，与“虚劳”混淆。《素问.玉机真脏论》“大骨枯槁,大肉陷下，胸中气满，喘息不便内痛引肩项，身热，脱肉破捆……肩髓内消。”《金匮要略》中记载了本病的一些常见的合并症。《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治》

有“若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。”的记录。一、概述历史沿革汉《中藏经.传尸》已认识到与病人直接接触引起传染的可能性，指出并非局限于家族，“传尸者非一门相染而成也……或问病吊丧而得，或朝走暮游而逢”。只要“人之气血衰弱，脏腑虚羸”，即可“染而成疾”。隋《诸病源候论.尸疰候》有“死后复易傍人，乃至灭门”之说，《骨注候》“……令人气血减耗，肌肉消尽，骨髓间时翕翕而热，或戢戢而汗，柴瘦骨立”----肺痨晚期症状的描述。一、概述唐.孙思邈《千金方.九虫》提出“劳热生虫在肺”-----明确病位在肺。明·葛可久《十药神书》载十方，

为我国现存治疗肺痨的第一部专著。明·虞抟《医学正传》提出“杀虫”和“补虚”两大原则。一、概述历史沿革与西医学的关系肺痨肺结核一、概述二、病因病机病因：内因：正气内虚（发病的关键）外因：痨虫侵肺（发病的条件）肾二、病因病机发病过程：禀赋不足酒色劳倦病后失调营养不良正气虚弱痨虫肺乘虚腐蚀肺叶损伤肺体肺痨肺阴耗伤气阴两伤金不生水子盗母气脾阴虚火旺阴阳两虚病因：正气虚弱、感染痨虫发病关键：正气不足病位：肺，可累及脾、肾。病机：阴虚肺热。初起肺体受损、肺阴受伤，肺失滋润继则肺脾同病，气阴两伤，或肺肾同病，阴虚火旺后期肺、脾、肾三脏皆损，阴损及阳，元气耗伤，阴阳两虚。二、病因病机要点：1.诱因：常有长期过度劳累、疾病史，通常与肺痨患者长期接触2.症状：四大主症：咳嗽、潮热、盗汗、咳血。

次症：胸痛、疲乏、纳差、进行性消瘦。

兼症：瘰疠（淋巴结核）3.实验室检查：痰涂片或结核菌培养阳性，血沉增快，结核杆素抗体检测阳性。4.胸片、胸部CT可见肺结核病灶影。三、诊断四、鉴别诊断1.肺痨与虚劳：肺痨虚劳疾病特点独立的具有传染性的慢性虚弱性疾病多种慢性疾病虚损证候的总称病位肺五脏并重，以肾为主病性阴虚为主气血阴阳俱虚传染性有没有相同点：二者均有身体消瘦、体虚不复的特点。四、鉴别诊断2.肺痨与肺痈：肺痨肺痈病因正气虚弱、感染“痨虫”感受外邪传染性有传染性无临床表现咳嗽、咯血、潮热、盗汗咳嗽、咯吐腥臭浊痰，甚者脓血相兼、胸痛、发热。病机肺阴亏虚热盛血瘀、血败肉腐病性虚证实热证，病变日久虚实兼杂相同点：二者均有咳嗽、发热、汗出等症状。四、鉴别诊断3.肺痨与肺痿：肺

痨肺痿病因正气虚弱、感染“痨虫”多种慢性肺部疾患日久不愈，转归而成病机肺阴亏虚肺热叶焦传染性有传染性无临床表现咳嗽、咯血、潮热、盗汗咳嗽、咯吐浊唾涎沫。转化关系肺痨日久不愈，可以转化为肺痿1.辨病理属性及脏腑病位：阴虚--------病位在肺阴虚火旺-----病位在肺，累及心肾气阴两虚-----病位在肺，累及于脾阴阳两虚-----病位在肺，脏腑皆衰五、辨证要点六、治疗原则总则：补虚培元、治痨杀虫--宗《医学正传》“一则杀虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”。2.补虚：阴虚-----滋阴；

阴虚火旺----滋阴降火

气阴两虚----益气养阴；阴阳两虚----阴阳双补3.杀虫----针对病因，白及、百部、川贝？。六、治疗原则早期适量规律联合全程抗结核规范的化疗1.肺阴亏损

主症：干咳、咳声短促、少痰

痰中有时带血、如丝如点，色鲜红

兼次症：午后手足心热，皮肤干灼，或有少量盗汗、口干咽燥，胸闷隐痛

舌脉：舌质边尖红，苔薄少津，脉细或细数

病机要点：痨虫蚀肺、阴津受伤七、分证论治1.肺阴亏损

治法：滋阴润肺，清化虚热。

代表方：月华丸。（《医学心悟》）

组成：天冬、麦冬、生地、熟地、山药、百部、

沙参、川贝、茯苓、阿胶、三七、獭肝、菊花、桑叶

加减：痰中带血,

+白及、白茅根、藕节、仙鹤草等

低热不退,+银柴胡、功劳叶、地骨皮、青蒿等

神疲食少，+太子参、焦三仙等七、分证论治2.虚火灼肺

主症：呛咳气急，痰少质粘，反复咯血，量多色鲜兼次症：五心烦热，颧红盗汗，骨蒸潮热，心烦口渴，或痰黄粘稠量多，急躁易怒，胸胁撤痛，失眠多梦，男子梦遗，女子月经不调，形体日渐消瘦舌脉：舌红绛而干，苔薄黄或花剥，脉细数

病机要点：肺虚及肾，肾阴亏耗，虚火内生七、分证论治2.虚火灼肺

治法：补益肺肾，滋阴降火

代表方：百合固金汤（《医方集解》）合秦艽鳖甲散（《卫生宝鉴》）

秦艽鳖甲散组成：秦艽、鳖甲、柴胡、知母、当归、青蒿、乌梅、地骨皮

加减：反复咯血,

+“止血散”--白及粉、大黄粉、三七粉

痰黄粘稠,+鱼腥草、天竺黄、海蛤壳等

胸痛，+川楝子、延胡索、郁金等七、分证论治3.气阴耗伤

主症：咳嗽无力，痰中带血，血色淡红，气短声低兼次症：神疲倦怠，午后潮热，身体消瘦，食欲不振，腹胀便溏

舌脉：舌质嫩红，边有齿痕，苔薄，脉细而数

病机要点：阴伤气损、肺脾同病七、分证论治3.气阴亏耗

治法：养阴润肺，益气健脾，兼清虚热。

代表方：保真汤。（《十药神书》）

组成：人参、白术、黄芪、甘草、当归、生地、熟地、天冬、麦冬、赤芍、白芍、柴胡、厚朴、赤白茯苓、黄柏、知母、莲心、陈皮、生姜、大枣、五味子、地骨皮

加减：脾虚湿盛，+参苓白术散七、分证论治4.阴阳两虚

主症：咳逆喘息，少气，形体羸弱，劳热骨蒸，面浮肢肿，兼次症：潮热盗汗、心慌自汗、形寒肢冷、口唇青紫、男子遗精阳痿，女子经少或经闭

舌脉：舌苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力

病机要点：阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损七、分证论治4.阴阳两虚

治法：滋阴补阳

代表方：补天大造丸加减（《医学心悟》）

组成：人参、白术、熟地、当归、黄芪、远志、白芍、山药、茯苓、枸杞、龟板、鹿角、酸枣仁、河车粉

加减：心慌，+柏子仁、丹参、五味子七、分证论治1.中西医结合诊断2.重视补脾助肺3.掌握虚中夹实的特殊性4.忌苦寒太过伤阴败胃5.在辨证基础上配合抗痨药物八、临证备要九、转归预后

若早期诊断，及时正确治疗，正气未虚，可较快康复。若不能早期诊断，延误治疗，邪盛正虚，病情进行性加重，由肺虚渐损脾肾心肝由阴及气阳，形成五脏亏损，则预后不良。九、预防调摄

（1）保持体质健康，正气充实

如生活起居方面，注意休息，充足睡眠，不过饥过饱（2）经常锻炼身体，增强体质（3）保持室内通风，空气新鲜，温度适宜（4）保持健康卫生的生活方式，任何人不随地吐痰（5）对于排菌的肺痨病人，应当隔离治疗

杨某，女，36岁。因感冒后干咳2月就诊。X线胸透：两上肺第二前肋间可见片状阴影，左肺病灶边缘清晰，意见：浸润型肺结核？症状：干咳，偶有咳嗽痰血相间，血色鲜红，潮热，盗汗，咳时胸痛，口干咽燥，舌质红，苔薄白，脉象细数。

请问本病为何病，如何选方？课堂病例分析诊断：肺痨；肺阴亏虚治法：滋阴润肺，清化虚热选方：月华丸加减课堂病例分析答案小结1.肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要