脑梗死的CISS分型与临床特点研究

河北联合大学硕士学位论文选题报告脑梗死CISS分型与临床特点研究学号：×××××××××姓名：×××指导教师：×××副教授协助导师：×××高级工程师学科名称：×××××××××研究方向：××××××××××××学院年月日

THESTUDYOFTHECHINESEISCHEMICSTROKESUBCLASSIFICATONANDTHECLINICALFEATURESOFACUTECEREBRALINFARCTIONCandidate:MACROBUTTONNoMacro点击输入英文姓名Supervisor:MACROBUTTONNoMacro点击输入英文姓名Major:MACROBUTTONMACROBUTTONMACROBUTTONMACROBUTTONGOTOBUTTONMACROBUTTONAcceptAllChangesShown点击输入专业英文名称CollegeofMACROBUTTONAcceptAllChangesShown学院英文名称HebeiUnitedUniversity46WestXinhuaRoad,Tangshan063009，P.R.CHINA河北联合大学硕士学位论文选题报告评议书论文题目研究生姓名专业入学时间开题时间地点是否合格评议人姓名（职称）：对选题报告的评语：对选题报告的修改意见：评审组长：年月日注：请评审小组详细填写“评语”和“修改意见”两栏。

河北联合大学硕士学位论文选题报告要求根据《河北联合大学授予硕士学位工作条例》和《河北联合大学攻读硕士学位培养工作规定》文件精神，我校硕士学位论文选题报告要求如下：1.硕士研究生以书面（8000-10000字）和讲述方式，对其论文选题作报告。2.硕士研究生选题报告中应包括以下内容：1）课题来源和选题依据。对研究领域内近10～20年的国内外30～60篇（外文文献不少于1/3、近5年内文献不少于1/3）相关文献进行阅读、分析和总结，基本掌握本拟研究课题领域国内外发展动态和研究水平，了解该领域存在问题和进一步开展科研工作的必要性和可行性；2）课题的研究内容、预期达到的目标及主要预期创新点；3）课题研究拟采用的总体方案、具体的研究方法、技术路线和试验手段、完成课题研究所需的工作条件；4）课题研究的工作计划和具体时间安排，研究过程中可能遇到的困难和问题及可能的解决办法和措施。3.开题报告评审小组应至少由5名具有副教授以上职称或博士学位获得者组成，评审小组应就研究生所选课题的选题依据、研究目标、研究内容、研究方案、工作量、论文题目等问题进行评审，考察选题报告是否合格，并对其中存在的问题提出明确的指导性意见或建议。4.研究生及其导师必须参加开题报告，如有特殊情况无法参加，应提前到研究生学院培养管理办公室说明情况，择期另外举行。5.研究生开题报告应于第三学期的11周之前完成，具体时间由各学院自行安排，评审结束后，评审小组应形成决议并将对选题报告提出的意见或建议填入“河北联合大学研究生开题报告评议书”，连同修改后的论文选题报告（正文部分正反面打印）报研究生学院培养管理办公室。6.评审结果不合格者，可在2个月内重作1次开题报告，仍不合格者，不得继续进行论文研究工作，按肄业处理。河北联合大学硕士学位论文选题报告目次-PAGEI-本页的目录为自动更新，请在本页的目录为自动更新，请在每次打印前在目录中任何位置点右键选“更新域”“更新整个目录”来自动更新此目录，不用此信息时，删除此框。TOC\o"1-3"\h\z引言 1第1章文献综述 31.1 脑梗死分型及其临床特点的研究意义 31.1.1脑梗死的分型 31.1.2脑梗死分型的研究意义…………………41.2 国内外研究现状 51.2.1TOAST分型系统的应用现状……………51.2.2OCSP分型系统的应用现状……………51.2.3CISS分型系统的应用现状………………51.3未来的研究发展………………61.3.1脑梗死分型的研究发展…………………61.3.2脑梗死病因的研究发展…………………62.1研究目标 62.2研究内容 62.3关键问题与预期创新点 62.4技术路线和实验方案 7第3章研究工作计划及时间安排 7参考文献 9河北联合大学硕士学位论文选题报告引言-PAGE1-引言脑梗死(AcuteCerebralInfarction,ACI)又被称为缺血性脑卒中,是脑部组织因局部血液循环障碍导致的缺血、缺氧而发生的软化坏死性病变,该病具有高发病率、高死亡率以及高致残率这一“三高”特点,严重危害人类的身体健康以及生命安全【1】。目前脑梗死在全世界范围内具有较高的发病率，据统计，全世界范围内每6个人中就有1个人因脑梗而致残，而我国脑卒中发病率为120~180/10万,其中有70%左右的患者是急性脑梗死，每年死于脑梗的患者大约为60-120/10万【2】，成为老年人致残率以及导致老年人认知障碍最重要的原因，但是脑梗死的病因较为复杂、危险因素众多、临床表现以及预后的个体差异较大,因此根据脑梗死的疾病进展程度以及起因等对其进行分型、分级，并根据疾病的分型、分级对其进行有针对性的、系统性的二级预防非常必要【3】。在与脑梗死疾病有关的众多研究之中，脑梗死的病因分型一直是研究中的重点，脑梗死的不同病因分型是脑梗死诊断与治疗的基础，并且与脑梗死患者的危险分层、治疗方案的选择、疾病的预后以及复发率具有密切的相关性，也是临床实验以及流行病学、基因学等研究的基础【4】。在脑梗死分型的研究中，对其进行的分型分级在临床上具有较多的标准，其中得到最为广泛的认可的就是1993年公布的TOAST分型标准【4】以及牛津郡社区卒中计划(OxfordshireCommunityStrokeProject,OCSP)分型。但是无论是那种分型都有其自身的弊端以及不合理之处，并且由于研究样本的地域差异，这两种分型方式使用起来均具有一定的局限性【5】。由于分型依据的标准不一样，有的分型是根据患者的临床症状，有的分型是根据患者的发病因素，而有的的分型是根据患者的临床检查结果。但是无论哪种分型方式，患者的临床症状与发病因素不同，患者的愈后也存在较大的差异，所以对脑梗死的患者进行正确的分型，然后运用循证医学的理论对脑梗死的患者进行疾病的治疗，同时对其预后可能的并发症及早的进行护理干预，可以降低脑梗死的患者的死亡率以及致残率【6】。在对脑梗死的患者进行疾病分型的时候一个主要的客观依据，就是脑梗死的发病因素。大量的临床实践研究与事实显示，导致脑梗死发病的因素具有多样性，包括年龄、吸烟史、性别、饮酒史、糖尿病、高血压病、心脏病以及脂代谢紊乱等【7】，以上因素都可以导致患者的的血液形态、内环境或是血液动力学发生变化，是众所周知脑梗死的危险因素，而近几年的大量研究证明，脑梗死的发病还与高型半胱氨酸、高尿酸血症以及高纤维蛋白血症等因素有关【8】，这三种因素同样会使患者的血液形态发生变化，因此会使患者发生脑梗死。脑梗死的治疗基本上是根据患者的病情在适当的时机进行溶栓抗凝治疗，以及脱离生命危险后的康复治疗，尽管经过精心的治疗与护理，但是脑梗死的发病率以及致残率均较高，在国内外众多的有关脑梗死的临床研究中，对脑梗死的分型以及发病因素的研究一直是人们研究的焦点【9】，因为明确脑梗死的分型与发病因素可以通过及早的对发病因素进行干预，进而降低脑梗死的发病率，同时，对不同分型的脑梗死的预后进行前瞻性护理，进而降低脑梗死患者的死亡率以及致残率【10】。本研究基于此进行设计，将CISS、TOAST、OCSP三种分型方式联合应用到脑梗死患者的治疗与观察之中，分析脑梗死患者的发病因素、临床特点、预后等情况。河北联合大学硕士学位论文选题报告第3章研究工作计划及时间安排第1章文献综述脑梗死分型及其临床特点的研究意义1.1.1脑梗死的分型随着脑梗死的发病率逐年的升高，人们对脑梗死的研究也越来越多，其中大多数研究将方向放在脑梗死的临床症状以及治疗方式上，旨在针对脑梗死的症状来采取相应的治疗措施。目前国内外对脑梗死的分型还有多种方式，在脑梗死疾病这一领域中具有一定的被认可度的还有:哈佛卒中登记(HarvardCooperativeStrokeRegistry,HCSR)、洛桑卒中登记(LausanneStrokeRegistry,LSR)、美国国立神经疾病与卒中研究院卒中分型系统(NationalInstituteofNeurologicalandCommunicativeDisordersandStroke,NINCDS)、牛津郡社区卒中计划(OxfordshireCommunityStrokeProject,OCSP)分型、英国南伦敦改良TOAST分型、急性卒中Org10172治疗试验(TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment,TOAST)分型卒中蹄查技术与预后研宄(ScreeningTechnologyandOutcomeProjectinStrokeStudy,SSS-TOAST)分型、卒中成因分类系统(CausativeClassificationSystem,CCS-TOAST)、韩国改良TOAST分型以及缺血性卒中病因表现型(Atherosclerosis-Smallvesseldisease-Cardiacdisease-Othercauses,A-S-C-O)等【11】。但是，每种分型标准都有其自身的弊端，并且由于中间存在地域与人文的差异，并实施每种分型在全世界范围之内都适用的。ChiakiIsobe【12】等人经过对脑梗死多年的研究并总结国内外的临床研究资料再次证明了脑梗死的临床症状以及预后与脑梗死的发病原因具有直接关系，持有此观点的学者在世界范围内也是大有人在。所以多年来人们尝试根据脑梗死的病因对脑梗死进行分型，关于脑梗死分型的研究，在近年国内外的文献中屡见不鲜，通过不同的研究方法得到的脑梗死的分型也不尽相同。其中被使用的最为广泛的就是TOAST分型【13】，TOAST分型是从患者血管的病理改变的角度来对患者进行分型的，其分型的标准影像学检查的血管的阻塞部位以及阻塞程度，TOAST分型根据影像学检查的结果将脑梗死分为大动脉粥样硬化性(LAA)、心源性栓塞(CE)、小动脉闭塞(SAA)、其他病因(SOE)和病因不明(SUE)五中类型，虽然这一分型方式得到世界上较为广泛的认可，但是真正将其运用到临床实践中的时候，人们发现，脑梗死的疾病形态千变万化，在这一分型模式下，仅能明确的分出大动脉粥样硬化(LAA)、心源性栓塞（CE）、小动脉闭塞（SAA）三种类型，而对其他原因所致的脑梗死在分型上均被归为SOE或SUE,所以，因此，这种分型模式仅能将脑梗死中的一小部分的分型，而脑梗死中的大部分都不能明确分型，对脑梗死的诊断以及治疗的特殊意义不大。并且TOAST分型方式有其自身的矛盾之处，例如心房颤动的患者同侧大动脉有50%以上的狭窄，同时有小动脉闭塞或是同侧颈动脉有50%以上的狭窄，则分型矛盾。目前国内外对脑梗死的分型比较认同的还有OCSP分型法【14】，这一分型方法是根据患者的临床表现作为分型的依据，将急性脑梗死分为以下几个亚型：以患者的临床表现为诊断依据,将急性缺血性脑卒中分为4个临床亚型:完全前循环梗死(TotalAnteriorCirculationInfarct,TACI)、部分前循环梗死(PartialAnteriorCirculationInfarct,PACI)、后循环梗死(PosteriorCirculationInfarct,POCI)和腔隙性梗死(LacunarInfarct,LACI)。而脑梗死的CISS分型则是对TOAST分型的改进与完善【15】，将脑梗死分为颅内外大动脉粥样硬化和主动脉弓粥样硬化（LAA）;心源性脑卒中(CS);穿支动脉疾病(PAD)；其他病因(OE)；
不确定病因(UE)5个亚型。将TOAST分型中原因不明以及其他原因引发的脑梗死进行细化,使不明原因或其他原因发病的脑梗死患者根据患者检查结果对患者进行分型，以便明确患者的患病特点。1.1.2脑梗死分型的研究意义冯俊、肖新莉【16】等认为脑梗死的症状与患者脑血管梗塞的位置具有一定的小相关性，患者患者脑部血管梗阻的位置不同，患者会有不同组织、器官以及部位的变化，同时，针对患者不同的症状对患者进行相应的治疗与护理，会使患者达到较好的治疗效果。这一观点与史哲、王拥军【17】等的观点十分相似，史哲等认为，不同原因造成的脑梗死在临床症状以及治疗方案有所不同，由于疾病的起因不同，疾病给身体各组织、部位带来的影响也不同，也就是说不同原因造成的脑梗死的患者的预后会有不同。持有相同观点的还有李兰晴，李兰晴【18】认为，脑梗死患者的临床表现以及患者的预后与脑梗死的病因具有绝对的关系。陈均年【19】通过对92例脑梗死的患者的观察研究发现，不同病因以及不同症状的脑梗死的患者的预后具有显著的差异【20】。因此，根据不同的病因以及临床症状对脑梗死患者进行分型，并采用循证医学的理论对患者进行治疗与护理对降低患者的死亡率与致残率具有重要的意义，同时将脑梗死根据疾病的发病因素对患者进行分型可以梯队具有高危因素的人群对高危因素的干预，其起到疾病的二级预防的作用[21]。国内外研究现状1.2.1TOAST分型系统的应用现状目前国内外使用的较多就是脑梗死的TOAST分型系统【22】，根据患者的检查结果对脑梗死患者进行分型具有一定的科学依据，能够将大部分脑梗死的患者进行分型，并且每个亚型的临床特点较明显，预后评估也较为准确，但是其除了将大部分患者归型于原因不明与其他原因之外，其分型本身也会遇到矛盾之处【23】。例如：心房颤动的患者同侧大动脉有50%以上的狭窄，同时有小动脉闭塞或是同侧颈动脉有50%以上的狭窄。1.2.2OCSP分型系统的应用现状该分型系统根据患者的则临床症状以及患者的体征对患者进行分型，而不用等到患者的影像学检查结果出来之后将其作为依据，具有简便、信度高的特点，目前在我国的大中型以及基层医院应用的都比较广泛，对脑梗死急性期的治疗、评估患者的预后以及病因都具有一定的帮助。但是OCSP分型系统对脑梗死的患者进行分型的时候缺乏影像学检查依据，对患者的分型也难免会有偏颇。1.2.3CISS分型系统的应用现状而CISS分型2011年有我国专家提出的【24】，该分型在TOAST分型的基础上又将病因分为:大动脉粥样硬化(LargeArteryAtherosclerosis,LAA)、心源性卒中(CardiogenicStroke,CS)、穿支动脉疾病(PenetratingArteryDisease,PAD)、其他病因(OtherEtiologies,OE)、病因不确定(UndeterminedEtiology,UE)5个亚型。与TOAST分型系统相比较，CISS分型不仅有病因诊断,还有针对发病机制的诊断【25】;并提出“穿支动脉疾病”这一新概念,这与既往病因分类中的多将穿支动脉病变等同于小血管病病变的概念有所区别【26】,同时将穿支动脉口粥样病变也明确归入到这一亚型中;此外对大动脉粥样硬化所致的脑梗死的病理生理机制进行了更加深入的分类【27】,进一步加深了对缺血性脑卒中病理生理机制的理解。以后，国内外的学者对这一新型系统展开了研究并取得了一定的成果。CorradoeE[28]等对CISS进行信度检验,结果表明该分型方法在研究者间具有良好一致性。马中华、孙林等【29】的研究显示患者的病情轻重及临床预后在CISS各亚型之间存在差异。谭丽艳、焦岩等【30】的研究证明CISS分型可减少病因不确定型的比例,为脑梗死的防治提供更准确的依据,并且对判定预后有一定意义。但是，目前国内外有关CISS联合OCSP以及TOAST三中分型对脑梗死的患者的病因以及临床症状对脑梗死患者的治疗以及预后进行综合评估的研究并不多，本研究以我院脑梗死患者为研究对象，探讨三种方式联合应用对脑梗死患者进行分型在对脑梗死患者临床治疗以及预后评估中的价值。未来的研究发展1.3.1脑梗死分型研究发展通过对脑梗死分型以及病因研究的不断深化，未来在针对脑梗死治疗与预后的研究会不断的深入，脑梗死的病例中不明原因病型所占的比例会越来越少，此外，随着医疗技术的不断发展，影像学检查的结果会越来越精准，这也为脑梗死分型的改良提供了客观的依据。1.3.2脑梗死病因的研究发展科技进步的同时，生理学以及生物化学的研究也会不断取得新的成就，对脑梗死的发生机制的研究也会不断的深入，对脑梗死的发生机制研究的同时对其影响因素的探索也会有新的发现，确定脑梗死的高危因素之后及早对脑梗死高危因素进行干预，以降低脑梗死的发病率，提高脑梗死二级预防的效果。第2章研究方案2.1研究目标通过根据脑梗死的病因将脑梗死进行分型，也就是我国专家提出的中国缺血性卒中亚型（CISS），研究脑梗死CISS各亚型患者的致病原因，根据患者的致病原因对患者采取相应的治疗，同时对存在高危因素的人群进行二级预防，降低脑梗死的发病率、死亡率以及致残率。2.2研究内容对脑梗死的患者的分型进行研究，分析患者的CISS分型、TOAST分型、OCSP分型之间的联系以及差异，并探讨CISS各亚型的急性脑梗死患者的临床特点以及预后。同时，研究脑梗死的高危因素，为脑梗死的二级预防提供依据。2.3关键问题与预期创新点本研究的的关键问题使分析了CISS、OCSP、TOAST分型在住院患者中的分布特点、三种分型方法的特点以及三种分型方式之间的关系,同时进一步探讨三种分型方法联合应用对评估患者病情以及预后的作用。本研究的创新点为将TOAST分型改良后的CISS分型作为研究对象，同时将病因学分型、影像学检查分型、临床症状分型相结合，使研究过程中对急性脑梗死的患者病因、分型、预后评估把握的更加全面、精准。但是本研究属于单中心临床研究,研究的样本量比较小,避免不了选择性的偏倚;研究室并未对患者进行食道超声以及24小时动态心电图的检查，可能会造成心源性卒中患者的漏诊。2.4技术路线和实验方案本研究选择2011年9月至2014年8月间来我院就诊的急性脑梗死的患者，通过患者家属了解患者的既往病史、家族史等一般资料，同时对患者进行神经系统、影像学、实验室检查，收集患者相关资料,包括一般资料(年龄、性别、主诉、现病史、既往史、家族史等),神经系统体格检查结果,影像学检查，由一位神经内科医生根据患者的检查结果以及三种分型的标准，将患者分型。观察并比较患者住院期间三种分型系统各亚型的分布情况，患者出院后对患者进行随访，观察患者的预后情况。收集患者资料这一环节中，由于本实验研究的对向是急性脑梗死的患者，通过患者本人了解患者的既往病史等基本情况比较困难，所以，本研究中，患者一般资料的收集是通过与患者长时间生活或在一起的家属来完成的，尽管是与患者生活在一起，但是对患者资料的提供不可避免的会有偏颇，因此，在收集患者基本资料的时候要尽可能多的向家属获取患者的一半信息，然后再根据研究的需要进行筛选。此外，由于脑梗死患者通常会留下一些后遗症，所以，患者本身出院后对接受电话随访的能力有限，对其家属的电话随访也会由于其工作以及是否与患者生活在一起而与患者的实际情况有所偏颇。对于家庭住址比较近的患者采取上门随访或与其社区卫生服务站建立联系，以了解患者的预后。第3章研究工作计划及时间安排表2论文工作阶段时间安排Table2Arrangementofdissertationresearch序号起止时间论文阶段工作名称及内容目标1搜集资料、课题设计、前期准备搜集必要的资料、参考文献、2撰写综述、病例收集整理论文《脑梗死的CISS分型研究现状》3总结数据、统计处理、撰写论文论文《脑梗死CISS分型与临床特点研究》4567河北联合大学硕士学位论文选题报告参考文献参考文献[1]GiangennaroCoppola,DiegoIngrosso,FrancescaFeliciaOperto,GiuseppeSignoriello,FrancamariaLattanzio,EugeniaBarone,SabinoMatera,AlbertoVerrotti.

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