全科医疗健康档案（全科医学概论课件）

全科医疗健康档案是记录居民健康信息的系统文件。健康档案是开展社区卫生服务的重要内容和环节和工作建立健康档案的意义(一)全科医疗服务的基础资料完整系统的健康档案是为居民提供综合性、协调性、连续性医疗服务与管理的基础。了解病人和家庭社区及作出临床决策的依据(二)全科医生的考评依据健康档案的完善程度反映全科医生的实践能力、理论知识水平与职业道德素养,是用以评价其服务质量、医疗技术水平的依据。建立健康档案的意义(三)继续教育与科研的数据来源健康档案是对病人及家庭信息的长期系统的记录,为全科医生积累临床经验提供了良好素材和证据。系统、规范、完整的健康档案不仅是全科医学继续教育的数据来源,同时也是进行科学研究的第一手资料。(四)医疗纠纷的法律凭证以往门诊病历简单、不规范,法律效力差,而规范化记录形式的健康档案克服了这些缺点,从而成为全科医疗服务中重要的医疗法律文书,是医疗纠纷处理时重要的法律依据。患者住院时每天的医药开支，通过短信的形式予以通知，让患者心里有数一刷卡，患者的健康信息全部在电脑上显示出来传统病历记录全科医疗服务疾病为中心（生物医学模式）不系统连续的生物-心理-社会以健康问题/病人为中心的记录方式两种记录方式以疾病/医生为导向的记录方式(disease/doctororientedsystem,DOS)以疾病/医生为导向的记录方式按照病人看病所属科室或医生不同而分开记录病人的病历档案。如健康档案门诊病历、住院病历、保健卡以疾病/医生为导向的记录方式(disease/doctororientedsystem,DOS)缺点:①同行交流困难,不同医生间记录习惯与方式的差别,导致互相理解上的障碍,不利于病人的信息交流;②资料内容繁杂且分散,难以迅速掌握病人某一健康问题信息,并且不容易统筹判断病人潜在的健康问题。传统病历记录全科医疗服务疾病为中心（生物医学模式）不系统连续的生物-心理-社会以健康问题/病人为中心的记录方式两种记录方式0201目录

优点基本要素以问题/病人

为导向的记录方式(problem/patient-orientedmedicalrecord,POMR)一、优点资料简明；重点突出；条理清楚；便于统计。最主要病人的基础资料健康问题目录问题描述与进展记录病情流程表ABCD二、基本要素二、基本要素-(一)病人的基础资料1．一般人口学资料病人的年龄、性别、职业、教育程度、种族、婚姻状况、经济状况、家庭状况等。2．个体特征病人的气质类型、个性倾向等。3．家庭生活史家族史、家庭生活的主要事件等。4．健康行为资料包括吸烟状况、运动习惯、饮食习惯、就医行为等。5．临床资料病人的主诉、既往史、家族史、个人史(如药物过敏史、女性的生育史、月经史等)、心理精神评估资料、各类理化检查资料等。二、基本要素-(二)健康问题目录1.健康问题目录以表格形式存在,确认后的健康问题按诊疗时间先后写入问题目录表格,给予编号。2.问题名称：确认的某疾病的病名、某种症状、社会或家庭问题、行为问题等。3.分类方式：问题的性质分为主要问题目录、暂时性问题目录和长期用药清单;多用二、基本要素-(二)健康问题目录主要问题目录：主要记录过去曾影响、现在正在影响或将来会影响健康的疾病或生活事件等。常包括:明确诊断的慢性疾病、心理疾病、社会或家庭问题(失业、丧偶等)、异常体征、实验室检查结果、健康因素和反常态度等序号诊断日期问题名称ICPC编码进展日期问题进展情况ICPC编码11986.9.3非胰岛素依赖型糖尿病T901996.2.3糖尿病视网膜病变F8321990.2.4丧偶Z15二、基本要素-(二)健康问题目录暂时性问题目录：主要是指急性或短期问题,可帮助全科医生及时发现可能的病因线索问题编号问题名称记录日期就诊日期处理情况问题转归1急性胃肠炎1996/09/091996/09/9口服黄连素24h症状消失2上呼吸道感染1998/11/051998/11/6对症处理3天后痊愈3普通感冒92.4.692.4.10休息，多饮水痊愈R74二、基本要素-(二)健康问题目录长期用药清单：记录病人长期使用某些药物的情况,便于医生对病人用药情况及药物副作用的随访和监测。序号药物名称剂量开始用药日期停止/变更日期备注1优降糖2.5mgtid1986.9.3二、基本要素-(三)问题描述与进展记录又称接诊记录：病人每次就诊问题进行详细记录,SOAPS(subjectivedata):主观资料,医生对病人提供的主诉、不适的主观感觉与症状等进行记录。O(objectivedata):客观资料,包括体检资料、实验室检查资料、心理行为测量资料及病人的态度行为等。A(assessment):健康问题的评价,完整的评价包括诊断、鉴别诊断、问题的轻重程度及预后等。P(plan):健康问题的处理计划,包括对问题的诊断、治疗、康复、保健、预防、健康教育规划。二、基本要素-(四)病情流程表主要记录某一主要健康问题按时间顺序进展情况,反映了与该问题相关的一些指标的动态变化过程,如症状、生理生化指标、用药方法、行为与生活改变等。0201目录

以问题为导向的健康问题记录以预防为导向的记录个人健康档案个人健康档案记录有关居民个体健康资料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、保健卡以及个人和家庭一般情况记录档案等要求形式上统一、简明、实用、在内容上应具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化个人健康档案—封面编号姓名：

现住址：户籍地址：联系电话：街道名称：居委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：一、以问题为导向的健康问题记录（一）病人的基础和体检资料(二)健康问题目录(三)问题描述及问题进展记录(四)病程流程表/随访记录表(五)会诊和转诊记录一、以问题为导向的健康问题记录（一）病人的基础和体检资料1.人口学特点：性别、出生、电话、文化、职业、婚姻、医疗费用支付方式2.既往健康状况：药物过敏史、暴露史、疾病、手术、外伤、输血等3.健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型4.家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员健康状况、家庭生活事件5.生活环境：燃料、饮水、厕所、禽畜栏病人的基础资料一、以问题为导向的健康问题记录（一）病人的基础和体检资料

1.症状：2.一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、自我评估、认知能力、情感状态3.生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业史4.脏器功能：口腔、视力、听力、运动功能5.查体：皮肤、淋巴结、心脏、腹部、妇科6.辅助检查：血、尿常规、血生化、胸片、B超7.主要健康问题：脑血管疾病、心脏疾病8.住院治疗情况：住院史、家庭病床史9.用药情况：何药，规律否10.健康评价及健康指导：正常or异常一、以问题为导向的健康问题记录（二）健康问题目录健康问题目录包括主要问题目录和暂时性问题目录。以列表的方式进行记录,目前我国大部分地区只记录主要健康问题,而将暂时性问题的记录放入医生的定期小结或日常诊疗活动的记录里。具体表格范例见本章第二节一、以问题为导向的健康问题记录（三）问题描述及问题进展记录全科医疗中多采用SOAP方式对健康问题进行描述并记录进展情况一、以问题为导向的健康问题记录(四)病程流程表/随访记录表全科医生根据所照顾病人的具体情况,如所患慢性病的类型、病人生命周期的不同阶段等,制定或选择相应的病情流程/随访记录表进行记录,包括症状、体征、实验室检查、用药情况，转归，转会诊结果等一、以问题为导向的健康问题记录(五)会诊和转诊记录全科医生根据病人具体情况判断是否转诊,转诊后仍负有追踪病人就医情况的责任,并在病人的健康档案中记录病人在社区外就医情况。全科医疗中转诊记录是双向的,包括转诊请求和接受转诊医疗机构的反馈。一、以问题为导向的健康问题记录(五)会诊和转诊记录序号转诊日期原因转至转回时间转回诊断处理备注2003.6.5市三院外科2003.6.15化脓性阑尾炎手术一、以问题为导向的健康问题记录(五)会诊和转诊记录序号会诊日期原因会诊医生（医院）会诊诊断处理备注二、以预防为导向的记录(一)

预防接种

(二)周期性健康检查(三)健康教育服务二、以预防为导向的记录(一)

预防接种

–预防接种服务内容的记录,适用于儿童及一些有特殊需要的人群(二)周期性健康检查根据实际情况运用格式化的健康筛检表格,针对不同性别、年龄人群制定终身健康检查计划。

免疫程序出生乙肝卡介苗;二月脊灰炎正好;三四五月百白破;八月麻疹岁乙脑周期性健康检查计划表姓名

年龄

40性别女建表日期：1999年12月10日

注：“O”1年1次“－”1年2次“+”1年4次年龄项目4041424344454647484950……血压+++++++++++心率+++++++++++血糖、血脂OOOOOO乳腺检查－－－－－－－－－－－宫颈涂片OOOOOO……二、以预防为导向的记录(三)健康教育服务0105040203目录家庭基本资料家系图

家庭评估资料家庭主要问题目录及描述家庭成员的健康记录和健康指导计划家庭健康档案Familyhealthrecord家庭是个人生长发育及健康问题/疾病发生发展传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关。以家庭为单位是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案。一、家庭基本资料包括家庭成员的姓名、性别、年龄、教育程度、宗教信仰、职业、健康情况、家庭居住环境等，能反映家庭生活周期档案号户主姓名社区家庭住址联系电话建档医生建档日期

封面二、家系图家系图是以绘图的方式描述家庭结构、家庭重要事件、疾病间的遗传关系等,它十分简练地记录家庭的综合资料,帮助医生快速掌握大量的信息,以评估家庭成员的健康状况。二、家系图绘制家系图应遵循原则:①可从最年轻一代开始,也可从中间开始,一般从家庭中首次就诊的病人这一代开始,然后向上及向下延伸。②应描述3代或3代以上的家庭成员,包括夫妻双方的家庭。③不同辈分是长辈在上,晚辈在下;同辈中,长者在左,幼者在右;夫妇中,男在左,女在右;同代人在一个水平线上,符号大小相等。④每个人的符号边,标记姓名、出生年月日、慢性病、遗传病、重大生活事件及发生时间等。⑤用虚线圈出同一处所居住的家庭成员。⑥可以一次绘制完成,也可逐步完善。家系图范例家系图范例三、家庭评估资料评估家庭结构、家庭生活周期、家庭内外资源、家庭危机和家庭功能的记录,目前广泛使用的家庭评估方法和工具有家系图、家庭圈、家庭关怀指数(APGAR)、家庭适用度等。四、家庭主要问题目录及描述主要记录家庭内发生的重大的生理、心理事件及对家庭功能评估的资料等。需要得到病人的知情同意才可以进行家庭问题诊断,具体描述可依次编号,以SOAP方式进行描述,五、家庭成员的健康记录和健康指导计划家庭档案中每个家庭成员各有一份健康资料,主要内容类似个人健康档案。全科医生汇总各项家庭健康档案中的信息,分析家庭中主要的健康问题,提出针对性的家庭健康干预指导计划,即解决问题的建议、措施等。五、家庭成员的健康记录和健康指导计划社区健康档案社区健康档案是记录社区基本资料及当地居民健康状况的资料库01040302目录社区基本资料社区卫生服务资源社会服务状况居民健康状况一、社区基本资料1．自然环境包括社区的地理位置、自然气候及环境状况。2．经济与组织环境居民经济收入环境包括年人均收入、消费水平等。社区开办的各类组织机构主要有街道办事处、居委会、志愿者协会等。3．社区动员潜力社区内可被动员参与支持社区居民健康服务活动的人力、物力、财力。

二、社区卫生服务资料社区服务资源包括社区的卫生人力资源与卫生服务机构两部分。社区人力资源是指社区中医务人员及卫生相关人员的数量、专业结构、职称结构、年龄结构等;社区卫生服务机构是指社区内直接或间接服务于居民的专业卫生机构。

三、社区卫生服务状况卫生服务状况的记录内容主要包括:1．就诊问题统计病人就诊问题的分类与构成、门诊疾病的种类与数量、转诊病种及转诊适宜程度分析等。2．住院情况统计包括住院时间和住院率等。3．家庭问题统计包括家庭问题分类及处理、家庭病床数和家访原因与次数等。

四、社区居民健康状况(一)社区人口资料1．人口数量人口数量是社区卫生服务规划及制定政策的依据,全科医生可在当地村委会或居民委员会或当地派出所获得人口学资料2．人口构成人口性别年龄构成结合了人口的年龄与性别构成,可用人口金字塔表示(塔底是男女构成比或人口数,一般5岁一组)。此外,社区人口构成可以按文化、职业等分别计算。(二)社区患病资料社区人群的疾病谱、发病率、患病率等构成社区患病资料

四、社区居民健康状况(三)社区死亡资料全科医生根据服务对象的具体情况计算死亡率、婴儿死亡率、特殊人群死亡率、社区死因谱、社区死亡顺位等死亡指标(四)危险因素调查及评估全科医生通过调查问卷、个人健康档案资料的积累等形式收集社区人群疾病相关危险因素的资料,并对危险因素进行分析评估,从而帮助服务对象及时改变不良的生活方式及行为

全科医疗健康档案/病历的管理目标①服务于全科医疗的健康管理需要②符合法律规范③医疗品质的保证全科医疗档案管理应重视以下方面(一)书写要求健康档案资料必须能被其他医生或相关医疗照顾者读懂,书写时需做到书写规范、真实、准确。(二)定期总结与整理及时对健康档案中的转会诊、住院、首次诊断的慢性病、意外事故、重要的生活事件(离婚、丧偶、失业等)进行定期的总结与整理。通过对健康问题的阶段性总结,理清思路并制订下一步的