ICU护理查房记录【范本模板】

ICU中医护理查房记录查房时间201802、01 地点ICU 主持人 刘爽参加人员、责任护士付艳于迪、孙冬云、左欣宇、宋曼莉、何婉露姓名梁凤仁床号ICU—护理级别重症监护患者 2基本情况性别男 年龄53 入院时间01、30诊断西医诊小脑出血、多发腔隙性脑梗塞、慢性支气管炎伴肺气肿中医诊断:中风—中经络（肝阳上亢)的:1、检查责任护士对所分管病人掌握情况。2、检查责任护士提出的护理问题是否正确,护理措施是否得当.3、指导下级护士确定新的护理计划。4、提高护理人员的理论及业务水平。5、提高中医辩证施护质量。6、检查中医护理方案落实情况查房内容：责任护士付艳汇报病史：患者男、53岁，者3小时前生气后出现头晕，伴恶心、呕吐少量白色粘液,五咖啡色物，伴汗出，周身冰冷，来院就诊，门诊行T及心电图检查后以“脑出血"为诊断收入院。入院后T:36℃P：50次/分R:23次/分BP：194/87mmHg，患者昏睡，语声笨拙不清，双侧瞳孔等大正圆直径约3mm,对光反射正常，颈软,舌居中。双上肢肌力正常，双下肢肌力5级,双下肢无水肿.。舌红苔、苔黄、脉弱。证属中风-中经络（肝阳上亢。遵医嘱给予重症监护、心电血压血氧监护、禁食水、留置导养并完善相关辅助检查.既往脑出血病史8年，遗留言语及四肢活动笨拙,慢性支气管炎病史，痛风病史，否认冠心病及糖尿病史,未检测血压,长期大量饮酒及吸烟史认药物过史院第3天测T:36.5℃P:70次/分R:21/分BP:112/63mmHg患者无头晕头痛偶有咳嗽，无胸闷气短，无恶心呕吐，心电血压血氧监护中，收缩压波动在90-110mmhg,留置导尿管通常，尿量1350ml卧床,持续低流量吸氧。辅助检查：随机血糖：6。6mmol/L心电图示:窦性心,心率49次/头CT塞灶及软化灶，脑白质疏松。护理诊断：1、 恐惧、焦虑：担心疾病有关2、 知识缺乏：与不了解相关知识有关3、 睡眠形态紊乱：与坏境改变有关4、 自理缺陷：与左侧肢体活动不关5、 排尿异常：与疾病卧床限制有关护理措施：1加强基础护理，适宜锻炼防褥疮。2主动了解患者的需要责任护士应和患者讲解病情的发展及，树立患胜疾病。3、做好健康教育，护士耐心讲解疾病的相关知识，让患者对疾病的相关知所了解。4齐,环境有利于睡眠。5、协助患者生活护理，将生活物品放置于易取处。效果评价：1、 恐惧、焦虑：患者心态平和.2、 知识缺乏：通过护士与患者沟通患者基本了解疾病相关知识.3、 睡眠形态紊乱：患者能够安静。4、自理缺陷：护士协助生活护理5、排尿异常：留置尿护士长组织讨论：责任护士提出护理问题准确护理措施得当患者请大家进行讨论患者还存在哪些护理问题护理问题。张爽:年轻护士要加强基础护理,及晨间护理防止压疮泌尿结石，坠积性肺炎等并发症的发.于迪责任护士加强健康宣.加强饮食护理嘱患者清淡饮食，忌烟酒辛辣之品。王月:加强疾病宣教让病人保持心情舒畅多鼓励病魔。孙东云:工作中,有时候动作声音比较大护士工作时注意动作轻柔,给患者一个安静的休息环境。时遵医嘱予用.杨馥羽：加床档防止患者发生。宋曼莉：注察患者有无皮肤黏膜和化道出血出血。何婉露量色的变化。护士长提问总:1、什么是脑出?2、脑出血床表现？3、脑出血的中医辩证施护?目前脑出血最佳的治疗方法可以根据患者病情、发病时间做微创治疗，非常好。护理部主任总结：本次查房材料准备充分,责