结缔组织病（皮肤性病学课件）

红斑狼疮概述、病因和发病机制红斑狼疮结缔组织病（connectivetissuedisease）是一组病因未明、累及多器官系统结缔组织的疾病，主要包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征、类风湿关节炎、结节性多动脉炎及风湿热等。红斑狼疮红斑狼疮病因和发病机制（一）病因1.遗传因素:SLE的发病有家族聚集倾向，迄今为止确定了90余个SLE易感基因。2.性激素:

育龄期女性发病率高雌激素使NZB/NZW小鼠病情加剧，而雄激素可缓解病情妊娠可诱发或加重SLE，终止妊娠病情往往缓解红斑狼疮3.环境因素及其他:紫外线照射可诱发或加重本病；某些药物(80余种）可诱发药物性狼疮；感染（链球菌、EB病毒感染）也可诱发或加重本病。红斑狼疮（二）发病机制遗传易感基因与表观遗传调控异常，共同导致T细胞自身免疫相关基因过度表达。B细胞功能亢进产生多种自身抗体，进而通过Ⅰ-Ⅳ型超敏反应，引起多器官、系统损伤。系统性红斑狼疮的临床表现红斑狼疮系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）好发人群:育龄期女性，女性与男性之比约为9︰1。早期表现:发热、关节痛和面部蝶形红斑是最常见的早期症状；有时血液系统受累或肾炎也可成为本病的首发症状。多器官受累红斑狼疮1.皮肤粘膜损害：约90%患者有皮损，有意义的皮损为：蝶形红斑（面颊和鼻梁的蝶形水肿性红斑），具有光敏性，日晒后加重；红斑狼疮甲周红斑及指趾末端紫红色斑点和瘀点或弧形斑，伴指尖点状萎缩；盘状红斑狼疮皮损；额部毛发枯萎、变细、易折断，即狼疮发，亦可出现弥漫性脱毛及其他形式脱发；雷诺现象、大疱性皮损、荨麻疹样血管炎、网状青斑。红斑狼疮2.关节肌肉•90%患者有多关节受累，关节肿痛，可伴肌痛，但肌无力不明显。•好侵犯指、趾、膝、腕关节，关节症状常在疾病活动期加重。•少数患者可出现缺血性骨坏死，以股骨头受累最常见。3.肾脏损害：60-70%的患者有肾脏损害，表现为肾炎和肾病综合症，是SLE最常见和最严重的内脏损害。肾功能早期一般正常，随着病情的发展，后期可出现尿毒症。肾脏损害是SLE致死的主要原因。红斑狼疮4.心血管损害：以心包炎最常见，其次为心肌炎，也可出现心内膜炎、心律失常等。5.呼吸系统损害：胸膜炎和间质性肺炎。6.神经、精神症状：常在急性期或终末期出现，表现为各种精神障碍，如躁动、幻觉、妄想及强迫观念等；也可出现各种神经系统症状，常见有颅内压增高、脑膜炎、脑炎及癫痫样抽搐等。7.消化道症状：可出现口腔溃疡、恶心、呕吐、腹痛腹泻等。8.血液系统损害：溶血性贫血、全血减少。9.其他：口干、眼干、淋巴结肿大。系统性红斑狼疮的实验室检查、诊断及鉴别诊断、预防与治疗红斑狼疮实验室检查1.血液检查（1）全血细胞减少。（2）血沉增快、丙种球蛋白升高、Coombs试验和类风湿因子阳性；总补体、C3、C4下降，循环免疫复合物水平升高。（3）ANA阳性率90%，高滴度有诊断意义，但滴度不一定与疾病活动性相关。（4）抗dsDNA与肾脏受累、疾病活动性相关。（5）抗Sm抗体是SLE以及肾脏受累的标记抗体。（6）SLE患者还可检测到抗ENA抗体（包括U1RNP、Ro/SSA、La/SSB等）、抗心磷脂抗体等多种抗体。红斑狼疮2.尿液检查:蛋白尿、血尿、管型尿。24h蛋白尿定量是狼疮性肾病病情活动的重要标志。3.组织病理和免疫病理皮损区直接免疫荧光检查显示表皮-真皮交界处免疫球蛋白和C3沉积，阳性率可高达90%，外观上正常皮肤阳性率也可高达70%。红斑狼疮诊断和鉴别诊断红斑狼疮预后较差，可因肾衰竭、狼疮性脑病或继发严重感染而死亡。预防和治疗1.患者教育:加强健康教育及心理治疗,减少恐慌心理，建立治疗信心；坚持正规治疗,避免日晒、受凉和劳累，预防各种感染；避免服用光敏性食物和药物；外出时使用遮光剂，并加强物理防晒，红斑狼疮预防和治疗2.女性生育指导:育龄期女性应采用非药物的避孕措施，病情持续稳定的患者可在医生监护下生育。3.药物治疗（1）抗疟药、非甾体类抗炎药：全身症状轻微、仅有皮损、关节痛者可仅用抗疟药、非甾体类抗炎药。抗疟药最常用的是羟氯喹，该药常见不良反应为眼底改变，长期使用需定期进行眼底检测。（2）糖皮质激素：为首选药物，依据病情轻重给予不同剂量，甚至冲击剂量治疗，以尽快控制病情。红斑狼疮（3）免疫抑制剂:糖皮质激素疗效较差或有禁忌证者，常合并使用免疫抑制剂,常用有环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司、雷公藤总苷等。（4）人血丙种免疫球蛋白：适用难治性SLE，或合并严重感染的辅助治疗。（5）生物制剂、血浆置换、血液透析和干细胞移植可依患者病情试用。结缔组织病红斑狼疮皮肌炎12Part2皮肌炎皮肌炎皮肌炎（dermatomyositis）是一种累及皮肤和横纹肌的自身免疫性结缔组织病，以亚急性和慢性发病为主,表现为对称性的四肢近端伸肌的炎症性疾病和特征性皮损。缺乏皮肤改变仅有肌肉受累者称为多发性肌炎。仅有皮肤损害而无肌肉改变者称为无肌病性皮肌炎。各年龄组均可发病，呈双峰性，儿童多发生在10岁以前，预后较好，成人多见于40～60岁，常伴恶性肿瘤，男女之比为1：2。皮肌炎皮肌炎病因和发病机制1.自身免疫:部分患者体内可检测到多种肌炎特异性自身抗体；病变肌肉和皮损中的血管周围有淋巴细胞浸润；血管壁有IgG、IgM、C3和C5b-9沉积。2.感染:儿童患者发病前常有上呼吸道感染史，儿童皮肌炎抗柯萨奇病毒抗体滴度高于对照组多发性肌炎患者中常检出鼠弓形虫IgM

抗体，抗鼠弓形虫治疗有效部分成人可能与EB病毒感染有关皮肌炎3.肿瘤:约20-30%皮肌炎患者合并肿瘤，常合并的肿瘤有：肺癌、乳腺癌、胃癌、女性生殖道癌等，肿瘤切除和治愈后可缓解皮肌炎病情。我国皮肌炎患者并发有肿瘤70%为鼻咽癌，而鼻咽癌与EB病毒感染有关。4.遗传:皮肌炎患者HLA-B8、HLA-DR3、

HLA-DR52、HLA-DR6、HLA-DR7等位基因阳性率高。5.药物：某些药物（如氯喹、西咪替丁、硫唑嘌呤）有诱发皮肌炎的可能。皮肌炎临床表现皮肌炎的临床表现分为皮炎、肌炎及全身症状。1.特征性皮损•眼睑紫红色斑：以双上眼睑为中心的水肿性紫红色斑片，可累及面颊和头皮。•Gottron丘疹：指指关节、掌指关节伸侧的扁平紫红色丘疹，表面附着糠状鳞屑，多对称分布。•皮肤异色症：面、颈、上胸躯干部在红斑鳞屑基础上逐渐出现褐色色素沉着、点状色素脱失、点状角化、轻度皮肤萎缩、毛细血管扩张等。皮肌炎前额、头皮、前胸“V”字区呈现紫红斑，日晒后加重甲周红斑、甲皱襞毛细血管扩张雷诺现象网状青斑皮肤溃疡口腔溃疡脱发皮下结节皮肌炎皮肌炎肌炎表现：主要累及横纹肌，表现为受累肌群无力、疼痛和压痛。最常侵犯四肢近端肌群、肩胛带肌群、颈部和咽喉部肌群，导致举手、抬头、上楼、下蹲、吞咽困难及声音嘶哑等。严重时可累及呼吸肌和心肌。出现呼吸困难、心率快、心电图改变甚至心衰。皮肌炎肌肉症状和皮疹不一定同步约2/3患者皮疹与肌肉症状同时发生或先出现皮疹，而后出现肌肉症状肌肉和皮疹的症状也并非平行有的患者肌肉症状很重，而皮疹很轻，甚至无皮肤损害部分患者有典型皮肤损害，而缺乏肌炎表现皮肌炎其它表现可有不规则发热、消瘦、贫血、关节炎间质性肺炎关节肿胀可类似于风湿性关节炎肾脏损害少见个别有雷诺现象伴发恶性肿瘤：约20-30%成人患者合并恶性肿瘤，40岁以上者发生率更高。可发生在患皮肌炎之前或之后，也可与皮肌炎同时发现。皮肌炎实验室检查1.血清肌酶和肌红蛋白升高：95%以上肌酸激酶CK、乳酸脱氢酶LDH、醛缩酶ALD增高激酶升高可早于肌炎血清肌红蛋白可迅速升高，可先于CK出现，有助于肌炎的早期诊断。2.肌电图：表现为肌源性损害相3.肌肉MRI：显示组织内弥漫或片状信号增强皮肌炎4.肌肉活检5.胸部影像学检查:间质性肺炎6.伴发肿瘤者，其肿瘤血清学指标、影像学及内窥镜检查异常7.部分患者血清抗核抗体、抗Jo-1抗体、抗Mi-2抗体、抗MDA5抗体等阳性8.尿肌酸：24h尿肌酸>100～200mg,伴肌酐排泄减少，具有一定敏感性。但各种原因引起的肌萎缩均可使尿肌酸增高9.肿瘤筛查皮肌炎组织病理1.皮肤病理变化无特异性，可有表皮萎缩、基底细胞液化变性、血管和附属器周围淋巴细胞浸润等。2.肌肉基本病理变化为肌纤维变性和炎性病变，可见肌纤维肿胀、横纹消失、断裂、透明变性、颗粒和空泡变性，间质血管周围淋巴细胞浸润；晚期有肌肉纤维化和萎缩。皮肌炎诊断和鉴别诊断（一）诊断依据:①典型皮损；②对称性四肢近端肌群和颈部肌无力；③血清肌酶升高；④肌电图为肌源性损害；⑤肌肉活检符合肌炎病理改变。确诊为皮肌炎需具有上述3～4项标准加上典型皮损，确诊为多发性肌炎需4项标准无皮损。（二）鉴别诊断:皮肌炎需与系统性红斑狼疮、系统性硬皮病等进行鉴别；多发性肌炎需与重症肌无力、进行性肌营养不良、感染性肌病等进行鉴别。皮肌炎1一般治疗急性期应卧床休息，适当进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩；给高蛋白、高维生素、高热量、低盐饮食，促进机体蛋白的合成；避免日晒，注意保暖，预防感染；积极发现和治疗恶性肿瘤；吞咽困难者，予以半流质或流质饮食，或鼻饲、静脉补充营养。皮肌炎2糖皮质激素——首选不含氟的中效