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文档简介

中医内科住院病历范文一、背景说明中医内科作为中医学的重要组成部分，强调通过整体观念和辨证施治来治疗疾病。在住院病历的书写中，准确记录患者的病情、诊断、治疗方案及疗效评估，不仅是医疗工作的基本要求，也是保障患者安全和提高医疗质量的重要环节。本文将通过一例中医内科住院病例的详细分析，探讨病历书写的规范性、完整性及其在临床实践中的重要性。二、病例资料患者基本信息：姓名：张某性别：男年龄：58岁入院日期：2023年10月1日主诉：乏力、食欲减退、腹胀伴便秘1个月既往史：患者有高血压病史10年，长期服用降压药物控制，未见明显不适。无糖尿病、冠心病等病史。无手术史。家族史：父亲有高血压病史，母亲健康。三、入院检查入院后进行全面检查，结果如下：1.体格检查：体温：36.8℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：130/85mmHg腹部检查：腹部膨隆，压痛轻微，无反跳痛。2.实验室检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数轻度降低。生化检查：肝肾功能正常，血糖正常。大便常规：便秘，未见虫卵。3.中医辨证：辨证类型：脾虚湿盛主要症状：乏力、食欲减退、腹胀、便秘。舌象：舌淡，苔白腻。脉象：脉滑。四、诊断根据患者的主诉、体征及相关检查结果，结合中医辨证，初步诊断为“脾虚湿盛导致的消化不良”。五、治疗方案1.中药治疗处方：党参15g白术12g茯苓12g陈皮10g甘草6g大枣5枚以上药材煎煮，日服2次。2.饮食调理建议患者进食易消化、营养丰富的食物，避免油腻、生冷食物，增加小米粥、山药等健脾食物的摄入。3.针灸治疗针灸选取足三里、内关、脾俞等腧穴，每日一次，促进脾胃功能恢复。4.心理疏导给予患者心理疏导，鼓励其保持积极乐观的心态，增强治疗信心。六、疗效评估经过一周的治疗，患者症状明显改善，乏力感减轻，食欲逐渐恢复，腹胀及便秘情况有所缓解。复查实验室指标正常，舌象由淡苔白腻转为淡红，脉象由滑转为和缓。七、出院记录患者于2023年10月8日出院，出院时症状基本消失，精神状态良好。出院后继续服用中药，保持良好的饮食习惯，定期复查。八、总结与改进措施在本次住院病例的书写过程中，发现以下几点优缺点：1.优点病历书写规范，信息完整，涵盖了患者的基本信息、病史、检查结果、诊断及治疗方案。中医辨证清晰，治疗方案合理，符合中医理论。2.不足在病历中对患者心理状态的关注不足

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