诊断学-心脏视、触、叩、听诊检查（讲稿）

心脏视、触、叩、听诊检查（讲稿）一、注意事项1.环境安静、温暖、光线充足，光线最好来源于左侧。2.患者卧位或坐位，充分暴露胸部，医师站立于患者右侧。3.检查者手部温暖，剪短指甲，冬天注意保暖。二、有关解剖知识的复习心脏解剖：心脏位于胸骨体和第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方。其2/3居正中线左侧，1/3在其右侧。前正中线、锁骨中线、胸骨角。三、心脏检查（一）视诊：患者体位：尽可能仰卧位（也可坐位，有些患者心源性哮喘，不能平卧），平静呼吸；医生位置：检查者位于患者右侧，先俯视，再弯腰，视线与胸廓平行，从切线位进行观察；视诊内容：心前区隆起及凹陷心尖搏动（apicalimpulse）：1）观察要点：心尖搏动的位置、强度、范围。2）位置：正常成人位于第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm，（受多种因素的影响）少数人卧位时心尖搏动在第4肋间。3）范围：直径2.0-2.5cm，范围增大称“心尖搏动弥散”；4）强度：指有无抬举性心尖搏动。心前区异常搏动：正常心尖搏动范围以外的心前区搏动均视为异常搏动，如：胸骨左缘第2肋间、胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝、胸骨左缘3、4肋间、剑突下搏动等。心脏视诊报告举例：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无心前区异常搏动。（二）触诊：患者体位：基本同视诊（除心包摩擦感患者坐位前倾外）医生位置：同视诊手法示范：心尖搏动触诊：三步法：第一步先用右手全手掌置于心前区进行触诊，第二步以右手掌小鱼际肌（手掌尺侧）进行触诊，第三步将右手示指及中指并拢用指腹触诊，由粗到细进行触诊。触诊时按压在胸壁上的力量不宜过大。注意心尖搏动的位置、强弱、范围、速率和节律。触诊内容：心尖搏动及心前区搏动1）位置：见视诊；2）范围：见视诊；3）强度：抬举性搏动：是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始。心尖区抬举性搏动为左心室肥厚的体征，胸骨左下缘的抬举性搏动是右心室肥厚的体征。4）方向：负性心尖搏动（inwardimpulse）心脏收缩时（心尖搏动冲击胸壁的时间标志着心室收缩期的开始或同时触诊脉搏，判断心脏的收缩时相），心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎，重度右室肥大。提问：右室肥大与腹主动脉搏动的剑突下搏动如何鉴别？剑突下搏动：可以是右心室收缩期搏动，也可以是腹主动脉搏动；鉴别的方法有两种，其一是深吸气时搏动增强为右室搏动，减弱为腹主动脉搏动；其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，腹主动脉搏动冲击手指掌面。震颤（thrill）：在心前区用手触知的一种细小震动感，又称为猫喘。注意其部位、时期，为器质性心脏病的标志。患者体位：尽可能仰卧位（也可坐位）医生位置：同视诊；触诊部位：（依次触诊5个区）心尖区——胸骨左缘第2肋间——胸骨右缘第2肋间——胸骨左缘第3、4肋间——胸骨左缘4、5肋间手法示范：用右手掌小鱼际肌进行触诊，触诊停留时间3-5个心动周期，注意其部位及出现时间，可以利用心尖搏动或颈动脉搏动来确定时期。提问：触到震颤就一定能听到杂音吗？心包摩擦感：病人体位：坐位前倾，呼气末（肺内空气呼出后，心脏靠近胸壁）。触诊部位：胸骨左缘第3、4肋间（心包裸区）；屏气试验：屏住呼吸不会消失，可与胸膜摩擦感区别。收缩期明显，舒张期亦能触及，为心包炎的特征。心脏触诊报告举例：心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm处，无弥散，无抬举性心尖搏动，未触及震颤及心包摩擦感。（同学分组练习）（三）叩诊：叩诊可确定心界，判定心脏的大小和形状。心界是指心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。做叩诊检查时，要求病人平静呼吸、环境安静、温暖，适当暴露检查部位，检查者手部温暖。方法：病人卧位时，检查者立于病人右侧，左手叩诊板指与肋间平行；坐位时，检查者对面而坐，左手叩诊板指与肋间垂直，采用间接叩诊法，为轻叩。顺序：先左后右，先下后上，先外后内。先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始（一般为第5肋间左锁骨中线稍外），沿肋间由外向内，叩至由清音变为浊音时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用笔标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。叩诊心脏右界时，要先叩出肝上界，方法是沿右锁骨中线，自第2肋间向下叩诊，当叩诊音由清变浊时为肝上界；然后从肝上界的上一肋间开始（一般为第4肋间），由外向内叩诊，同样叩至由清音变为浊音时用笔标记，再向上逐一肋间进行，直至第2肋间。最后，标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左锁骨中线至前正中线间的垂直距离，以及左右两侧相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并做记录。前正中线：胸骨正中垂直线。锁骨中线：锁骨两端正中处向下作一与胸骨中线平行的纵线。测量记录：正常成人心脏相对浊音界右（cm）肋间左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9（左锁骨中线距前正中线8-10cm）结论：正常心脏相对浊音界如图所示：心脏左界第二肋间处相当于肺动脉段，第三肋间为左心耳，第四、五肋间为左心室；其中血管与心脏左心室交接处向内凹陷，称为心腰。心脏右界第二肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第三肋以下为右心房。心右界2、3肋间不超过3cm，第4肋间不超过4cm，心尖部不超过锁骨中线，心腰部约为最下部浊音界的1/2。提问：有无心浊音界叩不出的情况？如：严重肺气肿，病历中可写心界叩诊不满意。注意女性乳房对叩诊的影响。常见几种心型：靴型心：心界向左下扩大，心腰加深，心界似靴形。梨型心：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰膨出，心界如梨形。普大型心：心界向两侧增大，左界向左下增大，呈普大型。烧瓶心：坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，且随体位改变，卧位时心底部浊音区增宽，心尖部浊音区变小，见于心包积液。心脏叩诊报告举例：叩诊心界不大。（向左扩大，向左下扩大，向两侧扩大，叩诊呈烧瓶心）（同学分组练习）（四）、听诊：注意事项环境安静、温暖，听诊器体件要温暖；患者取坐位或卧位，必要时左侧卧位等其他体位；集中注意力听心音，排除呼吸音干扰；选择合适的胸件：高频杂音——膜型，听时须紧贴胸壁；低频杂音——钟型，听时轻放在胸壁上，勿加压。5）听诊过程中不应与病人交谈。听诊部位（边讲解边在模型上示范）二尖瓣区：心尖区肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间处；主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间处；主动脉瓣第2听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区。三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间听诊顺序：逆时针方向心尖区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第2听诊区→三尖瓣区听诊内容：心率：正常60-100次/分；心动过缓＜60次/分；心动过速＞100次/分。心律:正常时整齐。窦性心律不齐、期前收缩、房颤（三个不一致）心音：①S1与S2的比较表第一心音第二心音机制时期音调响度时限心尖搏动最清楚部位房室瓣关闭收缩期较低钝较强稍长（0.1s）一致心尖区半月瓣关闭舒张期较高而脆较S1弱稍短(0.08s)相反心底部另S1S2较S2下一个心搏S1时间短，与颈动脉等大动脉搏动同时出现的心音为S1；额外心音杂音：杂音听诊要点：最响部位、时期、性质、传导方向、强度及形态、体位、呼吸和运动对杂音的影响心包摩擦音1）病人体位：坐位前倾，呼气末；2）听诊部位：胸骨左缘3-4肋间（整个心前区都可听到）；3）特点：三相（心房收缩-心室收缩-心室舒张），双相（心室