护理文档书写管理制度

护理文档书写管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医生和护士的护理文档书写行为，提高护理文档的质量和准确性，保障医疗质量和安全，依据相关法律法规和医院的管理要求，订立本制度。第二条适用范围本制度适用于本医院全部医生和护士的护理文档书写行为。第三条定义护理文档：指护士在病人护理过程中所记录的各类文档，包含病历、护理评估、护理计划、护理记录、交接班记录等。医疗质量和安全：指医疗行为和医疗结果符合规范和要求，没有错误、失误和过错，能够保障病人的安全和利益。第二章护理文档书写要求第四条书写规范护理文档的书写必需符合以下规范：使用规定的护理文档模板进行书写。文档书写应清楚、工整、无涂改，使用黑色或蓝色中性笔或签字笔。护士在文档中使用的语言应准确、简洁、规范。护理文档应依照时间次序记录，确保流程清楚可读。第五条书写内容护理文档的内容应包含以下要点：病人的基本信息，包含姓名、性别、年龄、病历号等。护理评估，包含病人的身体情形、生命体征、护理需求等。护理计划，依据护理评估结果订立的护理目标与措施。护理记录，记录护理过程中的关键信息，包含给药、察看结果、处理措施等。病人的反应和病情变动，包含不良反应、疼痛评估、紧急情况等。交接班记录，记录交接班时病人的基本情况、护理要点和特殊情况等。第六条查房记录医生进行查房时，应书写查房记录，包含以下内容：病人的基本信息和重要诊断。体格检查结果，包含生命体征、病情察看和辅佑襄助检查等。诊断和治疗计划，包含给药、手术布置、检查项目等。注意事项和特殊要求，包含饮食、活动、限制措施等。第七条文档签名医生和护士在书写护理文档时，应在文档末尾签上本身的姓名和职称，并注明书写日期和时间。第三章护理文档审查管理第八条审查要求护理文档的审查应符合以下要求：对护理文档的内容进行审查，包含合理性、准确性和规范性。对护理文档的书写进行审查，包含格式、语言和流程的合理性。对护理文档的签名进行审查，确保签名真实有效。第九条审查程序护理文档的审查程序如下：由护士本人在完成护理文档后，进行初步审查。由主管护士对护士的护理文档进行复查，确保文档的质量和准确性。由医生对护理文档进行审查，确保医疗质量和安全。第十条审查结果审查结果应及时反馈给护士，并对发现的问题进行整改和矫正。第四章异常情况处理第十一条异常情况管理护理文档显现重点错误或虚假记录的，应立刻停止使用，并报告上级领导。护理文档未经审查或未及时整改的，相关人员要承当相应的责任和惩罚。第十二条违规行为处理对于严重违反护理文档书写管理制度的行为，医院将依法依规进行处理，包含但不限于以下方式：职业道德教育和警告。意外事故责任追究。经济惩罚或资格暂时停止。涉及违法行为的，移送司法机关处理。第十三条效果评估与监督医院将定期对护理文档的书写和管理进行评估与监督，以确保规章制度的有效执行，对执行不力的人员进行矫正和培训。第五章附则第十四条保密、存档和备份护理文档应严格保密，禁止泄露病人个人信息。护理文档应按规定存档，并定期进行备份，以防数据丢失和损坏。第十五条增补说明对于本制度未能完全掩盖的情况，医院将依据实际情况，订立相应的增补规定和措施。第十六条保存修改权医院保存随时修订和修改本制度的权利，修改后的制度将重新发布并执行。第六章