中心静脉导管相关性血流感染的预防与控制20

中央导管相关性血流感染的

预防与控制主要内容一、中央导管相关术语与定义二、中央导管相关血流感染的危险因素三、中央导管相关血流感染的临床表现四、中央导管相关血流感染的诊断及标本送检方法五、中央导管相关血流感染的预防及控制

术语和定义中心静脉导管（centralvenouscatheter,CVC）是指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管,尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管。术语和定义经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉,颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管,导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。术语和定义输液港(implantablevenousaccessport,PORT)完全植入人体内的闭合输液装置,包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。

术语和定义导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI）•带有血管内导管/拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热（体温>38℃）、寒颤或低血压等感染表现。•除血管导管外没有其他明确的感染源。•实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。7.5导管相关性血流感染可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC.CVC.PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录解读1、拔除PVC，重新穿刺，并更换输液系统2、保留PICC.CVC.PORT，中心血和外周血同时抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血早2h）判定是否有导管相关性感染。第七章静脉治疗相关并发症处理原则条款导管病原菌定植:导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15菌落形成单位(ColonyFormingUnit,CFU)）。出口部位感染:是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染:指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染:指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。发病机制微生物引起导管感染的方式有以下三种:（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。二、中央导管相关血流感染的危险因素导管相关血流感染的危险因素1.导管相关因素导管的选择导管的材料与感染的发生密切相关。①导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶;②选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;③导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为2%～5%,双腔导管感染率4.9%～22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加。导管的附加装置附加装置可增加感染发生率。导管留置时间2.操作相关因素

穿刺部位股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉>外周静脉无菌操作规范性操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。置管的熟练程度置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究表明：放置锁骨下静脉导管<50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上3.病原微生物的特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面。凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面。某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生反应,抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏。一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的反应。输液药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染静脉营养液等药物因素血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液,则会增加感染概率。患者情况年龄<1岁或>60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等病区因素病区的管理及是否有专业的护理队伍

4.其它与CRBSI相关的因素最主要的危险因素是导管插入的持续时间,插管时的无菌水平和持续的导管护理.三、CRBSI的临床表现1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出2、临床感染症状：发热>38℃，寒战，低血压≤90mmHg，少尿<20ml/h。3.导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。四、中央导管相关血流感染的诊断及标本送检方法导管相关性感染诊断

1.确诊:具备下述任1项，可证明导管为感染来源:（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血:外周血）≥5:1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。

2.临床诊断:具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗，症状好转；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。3.拟诊:具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源:（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。送检方法临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。保留导管:采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（<5分钟），各自做好标记。不保留导管:从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Marki半定量平板滚动培养或者定量培养。采血方法1.消毒:采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒。2.两个部位采血时间接近（小于5分钟）3.每瓶采血10ml，尽量保证两套血培养采血达40ml，提高阳性检出率。4.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过2小时。保留导管者结果解释导管外周静脉条件结果判断++CRBSI可能++导管较外周报阳快120分钟提示为CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+_不能确定__不是CRBSI拔除导管者结果解释导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+++CRBSI可能++__+_培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI_+++__导管定植菌___不是CRBSI五、中央导管相关血流感染的预防及控制（1）建立专业化的、固定的医护队伍缺乏置管和护理经验,护理人员不足,人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育,强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率。通过多种教育模式,多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育,包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性,以确保导管应用的安全性。1.教育、培训与人员配备具体措施包括:1）.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。2）.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。3）.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。4).确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。1.教育、培训与人员配备（2）监测与质量管理

质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作,详实的记录,严格血管内导管应用的管理与监测制度,定期考核,对标准执行进行评估,以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主,包括感染疾病专家,质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险因素,及时回顾总结相关感染危险因素与问题,及时指导临床,以提供快速改进措施,并降低医疗成本。1).在选择置管部位前,须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞,置管错位）的风险。2).对于成人,避免选择股静脉作为穿刺点。3).当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时,应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉,以减少感染风险。

2.导管及插管部位选择4).使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话）,以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。5).使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。6).当无必要时,应及时拔除导管。7).当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管）,应尽快更换导管,即48小时内。8).需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于:能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断。3.穿刺操作时采用最大无菌屏障在放置深静置管时或更换导丝时,应进行最大无菌屏障措施,包括佩戴帽子、口罩、无菌手套,穿无菌手术衣,患者全身覆盖的无菌布。3.穿刺操作时采用最大无菌屏障无菌操作前准备:手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣3.穿刺操作时采用最大无菌屏障患者全身覆盖的无菌布4.插管部位皮肤准备1)、用2%洗必泰或1%碘伏局部消毒,消毒范围尽可能大,至少离穿刺点上下10-15cm,并且术野范围不应有其他物体（如衣服、监护电极、导线、饰品等,必要时剪毛。）2)、并等待消毒液干燥及起效后再操作。3)、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。1).在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前,应用含氯己定或浓度1%的碘伏溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定,则可选用1%的碘伏、聚维酮碘或75%酒精。2).尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）3).应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。5.插管部位皮肤消毒消毒范围自然待干维护的环境一样重要避免微尘扬起

421).在触摸插管部位前、后,以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时,均应严格执行手卫生程序,可以是传统的皂液和水,或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后,不应再触摸该部位,除非采用无菌操作。2).在进行插管和维护操作时须无菌操作。6.手卫生和无菌操作6.手卫生和无菌操作3).进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时,必须佩戴无菌手套。4).更换导丝操作时,在接触新的导管前,应更换无菌手套。5).更换敷料时,佩戴清洁或无菌手套。7、插管部位敷料应用1).使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。2).若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出,应选用纱布覆盖,直至本问题解决。3).当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时,应立即更换。4).除透析导管外,不要在插管部位使用抗菌膏或油脂,因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。5).不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖）,可进行淋浴。6).对于短期CVC置管部位,每2天更换纱布敷料。7).对于使用透明敷料的短期CVC置管,至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处。8).覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛）,直至插入部位愈合。9).保证插管部位护理与插管材料相匹配。10).对于>2个月的患者使用暂时性短期导管,在采用基础预防措施后,若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高,则可使用浸有氯己定的海绵敷料。11).更换敷料时,肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染,应立即揭开敷料检查插管部位。12).鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。7、插管部位敷料应用覆盖透气透明无菌贴膜填写置管日期、置管人敷料:穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。8、输液护理1)、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换,不能带来额外益处。2)、无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换,以减少感染率。保证系统各成分相匹配,以减少渗漏或破裂。在触摸插管部位前、后,以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时,均应严格执行手卫生程序,可以是传统的皂液和水,或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后,不应再触摸该部位,除非采用无菌操作3)、使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒,以减少污染风险。擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精,>15秒）4)、使用无针系统连接静脉输液管。

在使用无针装置时,劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣,因为后者机械瓣可增加感染风险。8、输液护理5).对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,不必在96小时内更换连续给药装置,但至少每7天更换1次。7).输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,应在开始输注24小时内更换输液管。8).输注丙泊酚的患者,根据厂家建议,应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。9)、通过使用精密过滤器减少中心静脉导管感染、堵塞、肺部肉芽肿等并发症保护危重病人及中心静脉通路。CycleDiagramTextTextTextTextTextCyclenameAddYourTextDiagramAddyourtextAddyourtextAddyourtextAddyourtextAddyourtextYourSloganhereDiagramTitleAddyourtextTitleAddyourtextTitleAddyourtextTitleAddyourtextDiagramAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText3-DPieChartText1Text2Text3Text4Text5Text6三通锁闭:保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换无针导管系统消毒接头接头正反着力消毒:一个棉球5圈，三个棉球15圈注意:接头处是最易藏细菌、繁殖细菌的地方60一旦连接输液接头的接头消毒完,一定在其下方垫无菌纱布皮肤总是有30%左右的细菌藏匿在毛囊里不易彻底消毒61何时更换:常规7天，或按产品说明书输液接头由于任何原因从原输液装置上移除时从导管里抽取血液培养样本之前输液接头中有血液或者残留物输液接头被污染的时候更换血管通路装置时更换输液接头62

使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。9、患者清洁洗必泰全身擦浴1)、显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA.VRE、鲍曼等）2)、减少交叉感染3)、降低CRBSI的发生率4)、减少抗生素的使用1)、缺乏缝线固定和导管活动增加,可以增加CRBSI发生率。2)、使用免缝合装置固定装置降低感染率。有关静脉稳定装置（StatLock）的研究结果显示,其与胶带固定相比较,留置时间明显延长,减少了针刺暴露的风险。10、导管固定装置对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分:教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度或1%的碘伏溶液进行皮肤消毒。11.抗菌药/消毒剂涂层导管1)、不要常规更换CVC.PICC.血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。2)、不要仅因发热而拔除CVC或PICC，应根据临床表现综合评估。3)、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。4)、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。5)、当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。6)、在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。12、更换CVC.PICC及血透导管13.循证医学不推荐的预防措施1)、常规对拔出的导管尖端进行细菌培养；2)、在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；3)、常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI;4)、全身用抗菌药物预防CR-BSI；5)、为了预防感染而定期更换中心静脉导管和

动脉导管；6）、为了预防感染而常规通过导丝更换非隧

道式导管；7）、常规在中心静脉导管内放置过滤器预防

CR-BSI。制定职业生涯目标的考虑因素兴趣是人对客观事物的选择性态度,是人对需要的情绪表现。对某种职业需要的情绪表现就是职业兴趣。职业兴趣可以引导人走向成功。性格是指一个人在现实的稳定态度和习惯化了的行为方式中所表现出来的个性心理特征。每一种职业都对性格品质有特定的要求,要适应这一职业就必须具备这一职业所要求的性格特征。制定职业生涯目标的考虑因素职业价值观指人生目标和人生态度在职业选择方面的具体表现,也就是一个人对职业的认识和态度以及他对职业目标的追求和向往。职业价值观对一个人职业目标和择业动机起着决定性的作用。能力素质团队合作能力、计划能力、组织协调能力、谈判能力、公文写作能力、房地产开发流程知识……职业性向类型测试如果有机会让你到六个岛屿旅游，你最想去的是哪个？A岛B岛C岛D岛E岛F岛选择A岛

类型:艺术型（Artistic）

喜欢的活动:创造，喜欢自我表达，喜欢写作、音乐、艺术和戏剧。

喜欢的职业:作家、艺术家、音乐家、诗人、漫画家、演员、戏剧导演、作曲家、乐队指挥和室内装潢人员。选择B岛

类型:研究型（Investigative）

喜欢的活动:处理信息（观点、理论），喜欢探索和理解、研究那些需要分析、思考的抽象问题。喜欢独立工作。

喜欢的职业:实验室工作人员、生物学家、化学家、社会学家、工程设计师、物理学家和程序设计员。选择C岛

类型:事务型（Conventional）

喜欢的活动:组织和处理数据，喜欢固定的、有秩序的工作或活动，希望确切地知道工作的要求和标准。愿意在一个大的机构中处于从属地位。

喜欢的职业:会计师、银行出纳、簿记、行政助理、秘书、档案文书、税务专家和计算机操作员。选择D岛

类型:实用型（Realistic）

喜欢的活动:愿意从事事务性的工作，喜欢户外活动或操作机器，而不喜欢在办公室工作。

喜欢的职业:制造业、渔业、野外生活管理业、技术贸易业、机械业、农业、技术、林业、特种工程师和军事工作。选择E岛

类型:社会型（Social）

喜欢的活动:帮助别人，喜欢与人合作，热情关心他人的幸福，愿意帮助别人解决困难。

喜欢的职业:教师、社会工作者、牧师、心理咨询员、服务性行业人员。选择F岛

类型:企业型（Enterprising）

喜欢的活动:喜欢领导和影响别人，或为了达到个人或组织目的而善于说服别人。希望成就一番事业。

喜欢的职业:商业管理、律师、政治运动领袖、营销人员、市场或销售经理、公关人员、采购员、投资商、电视制片人和保险代理。职业类型约翰.霍兰德（Holland）美国约翰.霍普金斯大学心理学教授，美国著名的职业指导专家个性六种类型:实际型、研究型、艺术型、社会型、企业型和常规型职业类型职业均可划分为相应的六大基本类型,任何一种职业大体都可以归属于六种类型中的一种或几种类型的组合人们倾向于寻找与其个性类型相一致的职业类型,职业也充分寻求与其类型相一致的人一个人的职业是否成功、稳定、顺心如意很大程度上取决于其个性类型和工作条件之间的适应情况。当代的职业生涯开发与管理原则当代职员职业生涯开发与管理坚持“测”、“定”、“学”、“干”、“评”、“发”的管理流程；在尊重职员内职业生涯与外职业生涯共同发展的基础上,内职业生涯发展优先于外职业生涯发展,以内职业生涯发展带动外职业生涯发展。目录职业生涯基本概念如何制定职业生涯目标如