二甲评审(药事管理)的

实施细则

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sposePtyLtd.二级中医医院评审标准2014

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.20第一部分第五章中药药事管理•5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评io，n合on理ly遴选医eatedw疗it机ho使se用S的lie药sf。or（2NT）3.5ClientPro•需要准Co备py资rh:t2004-2011AsposePtyLtd.•1、医院药事委员会成员名单•2、会议记录•5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（26分）Evaluationonly.eated•w5i.t.A1s设po有se中S药lo房r、NT药3饮5l调ietPro室、r库igt、20中04成-2药0调11so、se周PyLtd.库、中药煎药室。•实地考察•5.2.2中药房应当远离各种污染源,中药饮片调剂室、中in、ony药煎药eatedw室it应h有se效S的lie风sor除E、T3防C水lintPro及消防Cr施igh。t2004-2011AsposePtyLtd.•实地考察•

5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；

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5.2.4中药房的设备（器具）

应当与医院的规模和业务需求相适应。•

实地考察a4•5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。Evaluationonly.eated•w5i.t.A6so药se房S负lo，r应N有3主5l中ietPro师以上Cr技igt职20务04任-2职0so人se员PyLtd.•准备资料:•1、科室介绍•2、任职文件•5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富E中vl鉴ion验ly的.老药工。eatedws剂e.核lieo有.NT管3中.5药C师li以etPro C术yi任t职装1务1任格td.药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。•准备资料:任职文件应具有专业技•5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计a，lin实on施l.eated•w准it备hA资sp料os:e.Slidesfor.NET3.5ClientPro•1、在p继yr续it育20-制21AsposePtyLtd.•2、培训计划•3、培训资料y。•★5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，in齐on全ly并对其eatedw定it期he.Slidesfor.NET3.5ClientPro•准备o料py:right2004-2011AsposePtyLtd.•1、中药饮片采购制度•2、供应商资质文件•3、供应商定期评估报告•5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整Evaluationonly.eated•w准it备hA资sp料os:e.Slidesfor.NET3.5ClientPro•1、中p饮yr片it收20-制21AsposePtyLtd.•2、中药饮片验收记录本•5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和io，n做on到ly定期养eatedw护it。hAspose.Slidesfor.NET3.5ClientPro•准备o料py:right2004-2011AsposePtyLtd.•1、中药饮片储存、养护管理制度•2、中药饮片养护记录•5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符lin关on法ly律法规。eated•w准it备hA资sp料os：e.Slidesfor.NET3.5ClientPro•1、毒p中yr药it片2.00-0醉11药Aps理ey中Ltd.药饮片管理制度•5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方E的vin剂on复ly核，调eatedw剂it0，lie剂sf重or量E差T3应5在C±litPro以内。Copyright2004-2011AsposePtyLtd.•准备资料:•1、中药饮片调剂制度（上墙）•2、中药饮片操作规范（上墙）en5%e0s1•5.4按要求积极使用小包装中药饮片。•准备资料:Evaluationonly.eated•w、ths品poe录Slidesfor.NET3.5ClientPro•2、现C场op考yr察i2004-2011AsposePtyLtd.•3、使用小包装饮片处方eated

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5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理•5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制vo设nl的y标准eatedw化itA作sp程os序eS，li严de格sf煎or药N的ET质3量5ltPro监测oyight2004-2011AsposePtyLtd.•准备资料：•1.煎药室工作制度、工作流程、•操作规范（上墙）•5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助u，ain合on理l.eated•w准it备hA资sp料os:e.Slidesfor.NET3.5ClientPro•1、分p管yr理ig:h20-、21泡Ap、osePtyLtd.•煎煮区、包装区、药品存放区•2、煎药质量控制监测检查记录y。•5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前in，on有ly清洁规eatedw程it和hp日o清se洁S记liefor.NET3.5ClientPro•准备o料py:right2004-2011AsposePtyLtd.•1、清洁、消毒记录•5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。（现场检查）•5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡vla少t于io3n0n钟ly，.每剂药eatedt般s功煮i间据先后.下等l主特iPro要求的oyi要gt-0作1AsposePtyLtd.•准备资料：•1、操作流程•2.煎药记录w药i一•5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。Evaluationonly.eated•w准it备hA资sp料os:e.Slidesfor.NET3.5ClientPro•1、现p检yr查ight2004-2011AsposePtyLtd.•2、中药饮片调剂给付表•5.7临床药师参与中药药物治疗,促进安全与合理用药。（10分）Evaluationonly.eatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProCopyright2004-2011AsposePtyLtd.•5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨t，in进ony药合理eatedw使it用hA。spose.Slidesfor.NET3.5ClientPro•准备o料py:right2004-2011AsposePtyLtd.•中药安全性监测管理制度•5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件io，n按on规ly定报告eatedw中it药hp良o反se应S。lidesfor.NET3.5ClientPro•准备o料py:right2004-2011AsposePtyLtd.•1、不良反应事件报告制度•2、药品不良反应事件报告表•5.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱vin核oly调配、eatedw核its药se指S导lie行sf为o.NET3.5ClientPro•准备o料py:right2004-2011AsposePtyLtd.•1、处方点评制度•2、点评记录（处方、病历）r。•

5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育

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中p及yr中i20-0知11识A宣sps与ey育Ltd.材料第二部分第四章药事管理•4.1加强药剂管理,有效控制药品质量,保证用药安全。Evaluationonly.eatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProCopyright2004-2011AsposePtyLtd.•4.1.1有药品采购供应管理制度与流程,有固定的供应商E,va由linn统l采购eatedw供it应hA。s入se.药lie处sf方or集E3“C本li用entPro药目录Cpr的igt0有04适-2宜01的1so。sePtyLtd.•准备资料•1、药品采购供应管理制度•2、药品采购供应流程o”N”S“•4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程,有控制措施t；in高on危ly药品目eatedw录it,h节se贮S存lie高sf危or药E置3C统lntPro似的药品分开放置,并作明确标示。ie一警示标C

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Ltd.y。•准备资料:•1、药品效期管理Ev相al关ua制tn与ol理y流程eated•w2i、tho效s制fo措r施.NET3.5ClientPro•3、高g20-0制11度AsposePtyLtd.•4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”aa，tol位。eated•wt备资类p:s神e药.S品ld理eor.NET3.5ClientPro•2、麻醉Cy、rg一h0神0-品2管AoePtyLtd.•3、麻醉药品、第一类精神药品五专管理制度•4、麻醉药品、一类精神药品管理制度•5、特殊药品保管制度•6、医疗用毒性药品管理制度•4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室in室on的ly急救等eatedw备it用hoe理S和lie用sf的or制E3领用5C.li补entPro充流程Co，pr落igt。2004-2011AsposePtyLtd.•准备资料：•1、诊疗科室药品安全管理与使用制度•2、诊疗科室备用药品领用、补充流程•4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对in效on管ly理，确eatedw保it质h有se记S录li。desfor.NET3.5ClientPro•准备o料py:right2004-2011AsposePtyLtd.•退药管理制度•4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用luationonly.eated•w4i.t.A1s医po师se处S方lo签r样3应5l样ietPro案，医Cr处igt和20用04药-2医0so签se字PyLtd.签章与留样一致。•准备资料:•医师签名备案表•4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范vl，u具ion全ly部.使用规eatedw定is.称li、deo化.NT物3的.5专C利l药ietPro C特yi剂t-0处定1so和se麻Py、Ltd.•准备资料：•1、医院基本用药供应目录•2.50张处方（含麻、精20张）精神等名称和•4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点vl则ion行ly记.录。定eatedw期is方e.病lie进so评.N，ET发3布.5结C果li，etPro不合理C处oyi行gt0。04-2011AsposePtyLtd.•准备资料：•1、医院处方点评制度、实施细则、点评小组成员名单、•2.处方点评记录•4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使at,in有on监ly督机制。eatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProCopyright2004-2011AsposePtyLtd.•★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合lin确oly对医务eatedw人it抗se菌S药lie合sf理or应E培T3训C考li核etPro•准备o料py:right2004-2011AsposePtyLtd.•1、抗菌药物管理小组成员名单及职责•2、抗菌药物合理应用培训及考核记录n。•4.3.2医院将临床各科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗in核on指ly标，实eatedw行it奖h理se。Slidesfor.NET3.5ClientPro•准备o料py:right2004-2011AsposePtyLtd.•将临床各科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标•4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌in理on制ly度，并eatedw检it查h情se况S。lidesfor.NET3.5ClientPro•准备o料py:right2004-2011AsposePtyLtd.•1、抗菌药物临床合理用药管理制度•2、抗菌药物分级管理制度•3、特殊使用抗菌药物审批流程•4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物i%o，nl.类切口eatedwi（te≤S2l小ids）fo预r防NT抗3菌5l物ie使ntPro用率≤Cight2004-2011As