小儿危重症护理查房

危重症患儿护理查房

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患儿现存的护理问题明确护理诊断及相关有效的护理措施查房目的危重症患儿护理合格率实时有效指导护理工作改进并提高护理质量.查房主要内容主要护理诊断及措施患儿治疗及护理脓毒血症定义、病因重症肺炎定义、临床表现病例介绍、辅助检查病例介绍20床田梓星，男，5个月，因“呻吟伴轻咳2小时”入院，既往史有反复喘息病史。10.13诊断：10.16诊断：1、重症肺炎1、重症肺炎2、脓毒血症2、急性肺损伤3、全身炎性反应综合征3、脓毒血症4、胸腔积液5、右肺肺不张6.多器官功能障碍

病例简介1、5个月患儿，急性起病；2、患儿于2小时前出现呻吟，偶有轻咳，体温未测，无呕吐、腹泻等不适，在家未做特殊处理，今来我院就诊。3.查体:T38.3℃、HR200次/分、R60次/分、BP84/62mmhHg。体重5kg,神清，精神欠佳，口唇微绀，咽红

辅助检查血常规生化CTB超10.12WBC24.95×10＊9/L中性粒细胞87.9%PLT580×10＊9/LCRP109.12mg/L血沉25mm/h肝功能：白蛋白38.3g/

球蛋白27.4

g/L

肾功能：肌酐12umol/L尿素3.38mmol/L

心肌酶谱：肌酸激酶63u/L肌酸激酶同工酶13u/L电解质：钠134.75

mmol/L钾5.37mmol/L

PCT1.44ng/ml

胸部CT结果提示：双肺感染性病变右侧肺不张、右侧大量胸腔积液B超结果提示：右侧胸腔积液量较多10.13WBC49.92×10＊9/L中性粒细胞89.3%PLT522×10＊9/LCRP257.65mg/L肾功能：肌酐19umol/L尿素2.8mmol/L心肌酶谱：肌红蛋白

30ng/ml肌钙蛋白0.12ng/ml

PCT27.13ng/ml

10.14WBC21.78×10＊9/L中性粒细胞87.9%PLT450×10＊9/LCRP341.83mg/L血沉57mm/h肝功能：白蛋白29.1g/

球蛋白36.1

g/L

PCT24.43ng/ml

10.15WBC11.98×10＊9/L中性粒细胞85.7%PLT391×10＊9/LCRP174.02mg/LHb84g/L肝功能：白蛋白27.7g/

球蛋白37

g/L

肾功能：肌酐10umol/L尿素3.03mmol/LPCT12.65ng/ml

感染严重呦！辅助检查血气分析CTB超胸腔积液10.12PH值7.43氧分压74mmHg二氧化碳分压36.1mmHg氧饱和度95.2%结果提示：右侧胸腔积液并右肺下叶少许外压性不张10.13PH值7.52氧分压56mmHg二氧化碳分压34.1mmHg氧饱和度91.8%结果提示：右侧胸腔积液，深度33mmB超室行穿刺，抽出10ml积液结果提示：积液为炎性渗出液，表明感染严重10.14PH值7.57氧分压75mmHg二氧化碳分压32.5mmHg氧饱和度96.9%10.17行胸片检查提示右肺部有小部分不张10.15结果提示：右侧胸腔积液，深度24mm10.16行纤支镜术，应用PS·10.1510.17结果提示：右侧胸腔积液，深度24mmCRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。CRP值>100mg/L,表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。知识小重点PCT是一种蛋白质,当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒血症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。是严重细菌性炎症和真菌感染的特异性指标,而且也是脓毒血症和炎症活动有关的多脏器衰竭的可靠指标,PCT>2ng/ml表明脓毒症或非常有可能升级为败血性休克。疾病发展进程感染SIRS全身炎症反应SEPSIS脓毒症严重脓毒症脓毒性休克SepticshockMODS多器官功能障碍综合征肺炎相关知识肺炎是婴幼儿时期的常见病,一年四季均可发病,以冬春寒冷季节及气候骤变时多见,多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。呼吸道疾病在儿科四病中居首。轻症主要累及呼吸系统无其他系统合并症重症除呼吸系统外,尚累及其它系统典型临床表现发热、咳嗽呼吸急促重症:呼衰、心衰精神萎靡、烦躁不安应激性消化道出血、DIC重症肺炎呼吸系统循环系统消化系统神经系统患儿生命体征患儿血压平稳:收缩压40-60mmHg舒张压70-100mmHg肺不张相关知识概念:指全肺或部分肺呈收缩和无气状态，因而不能膨胀，体积萎陷。产生的原因有先天性及获得性。先天性是指胎儿在出生时肺部有较多没有充气的肺泡存在且于出生后因为呼吸运动障碍而不能快速充气所造成病变。梗阻性肺不张:炎症、痰液堵塞气道、误吸、支气管异物、支气管狭窄压迫性肺不张:胸腔积液、膈肌麻痹、气胸、胃扩张手术因素:气管插管、呼吸机使用不当呼吸机辅助通气并高频振荡注意啰全身性炎症反应菌血症败血症脓毒血症脓毒症的定义及相关概念脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。全身炎症反应（SIRS）:是机体对于多种外界损伤因素（感染或非感染）所发生的急性生理性反应。重症脓毒症:是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。是介于脓毒症到脓毒症休克的中间过程。脓毒性休克:是脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压（收缩压<90mmHg）

疾病发展进程感染SIRS全身炎症反应SEPSIS脓毒症严重脓毒症脓毒性休克SepticshockMODS多器官功能障碍综合征脓毒症临床表现革兰阴性菌感染后数小时即可发生脓毒症性休克主要表现为血压急剧下降、发热、腹泻与弥散性凝血等症状。在临床上,脓毒血症导致的脓毒症性休克是重症监护患者最常见的死亡原因,死亡率可达20%~80%。细菌的内毒素成分所激发的免疫性炎症是导致脓毒性休克的主要原因。脓毒症病因细菌、真菌感染均可导致脓毒血症。导致脓毒血症的革兰阳性致病菌包括:葡萄球菌、链球菌和肠球菌。引起脓毒血症的革兰阴性致病菌多属于肠杆菌科，包括大肠埃希菌，克雷伯菌和铜绿假单胞菌等，其中以大肠埃希菌感染最为常见。大肠埃希菌是自然界普遍存在的条件致病菌。正常情况下生长在肠道内，是人体不可缺少的有益菌。大肠埃希菌的感染与创伤、烧伤、手术和透析等治疗环节关系密切。其感染常始发于泌尿道、肺部、腹部和皮肤，因细菌在血液中大量繁殖或菌体内毒素成分大量入血而致病。多重耐药菌消毒隔离措施1.隔离医嘱、隔离标识（蓝色）

2.患者安置（单间,相邻病房监控）3.访客管理（探视、陪护、参观人员、会诊医生）4.手卫生（洗手设施、快速手消剂）5.合理使用抗菌药物

6.个人防护（眼、口、鼻防护,隔离衣等）7.日常消毒（生活物品、仪器设备、物体表面消毒等）8.标本运送9.终末消毒

10.医疗废物管理11.解除隔离患儿生命体征患儿血压平稳:收缩压40-60mmHg舒张压70-100mmHg疾病相关治疗

病情平稳呼吸稍快、心率较平稳呼吸仍急促、心率稍快、感染重呼吸急促、心率仍快、感染严重、烦躁呼吸急促、心率加快、感染严重10.16纤支镜术、ps应用、抗感染、面罩给氧10.15强心、呼吸机治疗、抗感染、镇静、抗凝10.14强心、呼吸机治疗、抗感染、镇静10.13强心、呼吸机治疗、抗感染、镇静10.12强心、利尿、抗感染、氧气吸入主要药物治疗治疗用药地高辛西地兰、速尿亚胺培南、万古霉素肝素钠、低右甲基、丙球咪达唑仑患儿存在哪些护理问题怎样护理危重症患儿宝贝连连看常见护理诊断1.体温过高:与肺部感染，全身炎性反应有关护理措施:（1）体温不超过38.5℃，予以物理降温（2）体温超过38.5℃，予以退热药10.1316:30T38.7℃遵医嘱给予双氯芬酸钠10mg塞肛

预期目标:患儿体温正常常见护理诊断2.心力衰竭:与肺部感染有关预期目标:患儿心率平稳，心功能正常（已达标）护理措施:密切监测心率，遵医嘱给予强心、利尿10.1214:24给予5%GS10ml加西地兰0.2mg微泵泵入，速尿10mg静推21:47给予5%GS10ml加西地兰0.1mg微泵泵入10.1300:32速尿10mg静推03:30给予5%GS10ml加西地兰0.1mg微泵泵入11:13地高辛0.13mg口服每日一次。10.1612:00停用地高辛常见护理诊断3.呼吸衰竭:与肺部感染预期目标:患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳（已达标）护理措施:(1)休息患儿绝对卧床休息（2）呼吸机辅助通气，做好管道护理（3）遵医嘱抗生素治疗（4）及时清除患儿口鼻分泌物，采取正确卧位(5)纤支镜术后护理常见护理诊断4.气体交换受损:与肺部炎症有关预期目标:患儿呼吸道通畅（已达标）护理措施:及时清除患儿口鼻分泌物，采取正确卧位5.有皮肤完整性受损的危险:与高热、被动卧位等有关预期目标:患儿皮肤完好（已达标）护理措施:(1)患儿绝对卧床休息，保持床单清洁干燥，必要时翻身拍背。(2)做好大小便的护理，定期更换尿不湿，保持会阴干洁。常见护理诊断6.现存并发症:10.13（1)肺不张:与肺部炎症有关预期目标:患儿肺部功能改善（基本达标）护理措施:治疗:呼吸机辅助通气伴高频振荡护理:协助患儿正确卧位，做好管道护理（2）低氧血症:与呼吸道不通畅有关预期目标:患儿低氧血症改善（已达标）护理措施:治疗:呼吸机辅助通气伴高频振荡护理:协助患儿正确卧位，做好管道护理（3）胸腔积液预期目标:患儿胸腔积液吸收护理措施:治疗:抗感染治疗护理:协助患儿正确卧位，做好基础护理（3)脓毒血症预期目标:患儿感染得到控制（基本达标）常见护理诊断6.现存并发症:10.13（1)肺不张:与肺部炎症有关预期目标:患儿肺部功能改善（基本达标）护理措施:治疗:呼吸机辅助通气伴高频振荡护理:协助患儿正确卧位，做好管道护理（2）低氧血症:与呼吸道不通畅有关预期目标:患儿低氧血症改善（已达标）护理措施:治疗:呼吸机辅助通气伴高频振荡护理:协助患儿正确卧位，做好管道护理（3）胸腔积液预期目标:患儿胸腔积液吸收常见护理诊断护理措施:治疗:抗感染治疗护理:协助患儿正确卧位，做好基础护理（4）脓毒血症预期目标:患儿感染得到控制（基本达标）护理措施:治疗:抗感染治疗护理:密切监测患儿生命体征，做好基础护理10.16（1）脓毒血症预期目标:患儿感染趋向正常护理措施:治疗:抗感染治疗护理:密切监测患儿生命体征，做好基础护理常见护理诊断（2）急性肺损伤预期目标:患儿肺部情况好转（基本达标）护理措施:治疗:抗感染治疗护理:密切监测患儿生命体征，做好基础护理7.有营养失调的危险:低于机体需要量与不能自主进食、营养摄入不足有关预期目标:患儿住院期间能得到充足的营养（已达标）8.知识缺乏:家属缺乏疾病相关知识9.恐惧、焦虑10.潜在并发症:（1）心力衰竭（2）呼吸衰竭（3）中毒性脑病

护理措施1.改善呼吸功能:(1)、休息（2）、氧疗呼吸机辅助通气，做好管道护理（3）、遵医嘱抗生素治疗2.保持呼吸道通畅:及时清除患儿口鼻分泌物，采取正确卧位3.降低体温:密切监测体温变化，采取相应护理措施4.补充营养及水分:应准确记录24小时出入量，并严格控制静脉点滴速度，使用输液泵，保持体液均匀输入5.密切观察病情6.健康教育护理措施饮食指导：予留置胃管，定时管饲饮食。生活护理：1、患儿绝对卧床休息，保持床单清洁干燥，必要时翻身拍背。2、加强患儿基础护理，注意口腔卫生，做好大小便的护理，定期更换尿不湿，保持会阴干洁，防止泌尿道感染。3、体温不超过38.5℃时，予物理降温。（监测患儿肛温）4.剪短患儿指甲以防抓破皮肤，每日为患者温水擦浴，保持皮肤清洁。

护理措施心理护理:做好患儿家属心理护理工作，减缓紧张焦虑情绪，提高治疗和护理的依从性。用药护理:注意药物不良反应及副作用。

提高危重患儿护理合格率一、加强安全防范措施,保证患儿安全。急救物品做到用后及时补充,急救器械用后及时清洁消毒,使器械处于备用状态。提高危重患儿护理合格率二、病情观察细致,严格监测患者生命体征,保持呼吸道通畅。观察指、趾甲床颜色、皮肤色泽、尿量及颜色、面部表情、瞳孔变化。注意管道与线路是否有足够长度,注意患儿活动时管道线路是否有扭曲、脱落,预防感染,严格无菌操作。一般情况:姓名、年龄主要诊断病情、饮食、心理情况特殊检查阳性结果治疗情况主要护理问题、护理措施

护士对病人的“十知道”

提高危重患儿护理合格率三、观察患儿床单位是否整洁。四、正确使用仪器的技术,正确使用各种仪器建立使用常规制度和操作规程,定期检查维修。在应用中要准确及时记录各种参数,以便于分析判断病情,指导治疗与监护。做好病人的三短九洁1.三短指:头发短、胡须短、指（趾）甲短2.九洁指:面颊、口腔、头发、手、足、会阴、肛门、皮肤、床铺需要时做好指（趾）甲护理提高危重患儿护理合格率五、熟练掌握正确的急救技术,做好抢救后处理及监护。严格、准确、定时、全面地监测记录生命指征及出入量。提高危重患儿护理合格率六、能做好患儿家长的心理护理。提高危重患儿护理合格率七、组织基本理论知识的学习,熟悉急救患儿中常见病、多发病,掌握其病因、病理、症状、体征,以使急救处理时判断迅速准确、确保护理工作质量。大家来讨论护理工作中还存在哪些不足？谢谢！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力,并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题,评价护理计划、护理措施的落实与效果,确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容,积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类:1.由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2.由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类:以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类:传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论,带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点:A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数:1次/月，1小时左右1查房对象:现住院病人2查房者要求:被查者:实习同学、护士查房者:带教老师或护士长3教学查房要求:（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1.查房前准备2.床旁查房3.评价、总结查房1.查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3.查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4.查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6.查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2.床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1.病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2.床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2.带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护