食管癌的诊治

食管癌的诊治汇报人：医学生文献学习食管癌概述食管癌（carcinomaofesophagus）是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，主要为鳞癌和腺癌，临床上以进行性吞咽困难为进展期的典型症状。食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤，在我国恶性肿瘤中发病率居第六位，死亡率居第五位。食管癌概述其流行病学有以下特点：①地区性分布，我国主要以太行山、川北及闽粤交界等地区发病率高；②农村人口发病率高于城市人口；③男性发病率高于女性；④中老年易患。食管癌发病机制食管癌的发生主要与以下因素相关：（一） 亚硝胺类化合物和真菌毒素1. 亚硝胺：在食管癌高发区，粮食和饮水中的亚硝胺含量显著高于其他地区，且与当地食管癌的患病率呈正相关。2. 真菌毒素：霉变食物中的黄曲霉菌、镰刀菌等真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，促进亚硝胺等致癌物质的合成，常与亚硝胺协同致癌。食管癌发病机制食管癌的发生主要与以下因素相关：（二） 慢性理化刺激及炎症喜食粗糙和过烫食物、长期饮酒和吸烟等对食管黏膜的慢性理化刺激胃食管反流病、腐蚀性食管灼伤和狭窄、贲门失弛缓症、食管憩室等慢性食管疾病引起的炎症均可导致食管癌发生率增高。食管癌发病机制食管癌的发生主要与以下因素相关：（三） 营养因素维生素（A、B2、C、E、叶酸等）、锌、硒、钼等微量营养素缺乏是食管癌的危险因素。全球185个国家超70亿人的饮食数据之后，发现全球范围内超过50亿人通过食物摄入的碘（占全球总人口的68%）、维生素E（67%）和钙（66%）不足；超过40亿人没有通过食物摄入足够的铁（65%）、核黄素（55%）、叶酸（54%）和维生素C（53%）。食管癌发病机制食管癌的发生主要与以下因素相关：（四） 遗传因素食管癌的发病常有家族聚集倾向，高发区有阳性家族史者达25%～50%。在遗传与环境双重因素作用下，RB1、TP53、CDKN2A等抑癌基因失活，HRAS、MYC、DCPS等原癌基因激活及CCND1等细胞周期调节基因表达变化，均与食管癌的发生有关。食管癌病理解剖和病理生理食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。胃贲门癌延伸至食管下段时，在临床上与食管下段癌不易区分，又称食管贲门癌。食管癌病理解剖和病理生理（一） 大体病理1. 早期食管癌病灶局限于黏膜层和黏膜下浅层，不伴淋巴结转移。内镜下呈充血、斑块、糜烂和乳头状。充血型（隐伏型）多为原位癌，是食管癌的早期表现；斑块型最多见，癌细胞分化较好；糜烂型次之，癌细胞分化较差；乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好。概念早期食管癌病灶局限于黏膜层和黏膜下浅层，不伴淋巴结转移。内镜下呈充血、糜烂、斑块和乳头状；病理多为鳞癌，少数为腺癌。黏膜层（m）黏膜下层（sm）肌层m1m2m3sm1sm2sm3复层鳞状上皮黏膜固有层黏膜肌层肿瘤浸润深度淋巴转移率（%）m10m20m38sm117sm228sm349食管早癌的定义，不同国家和地区有所差异：m1~m3（无论有无淋巴转移）m1~m3（无淋巴转移）m1~sm3（无淋巴转移）m1~sm1（无淋巴转移，90%sm3有血管侵犯）黏膜片状出血、糜烂黏膜稍隆起，高低不平碘染黏膜不着色，提示早癌内镜食管癌病理解剖和病理生理（一） 大体病理2. 进展期食管癌癌组织逐渐累及食管全周、突入腔内或穿透管壁侵犯邻近组织或器官。根据形态特点可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。食管癌病理解剖和病理生理（二） 组织病理我国约90%的食管癌为鳞状细胞癌，少数为腺癌，后者多与Barrett食管恶变有关食管癌病理解剖和病理生理（三） 食管癌的扩散和转移方式1. 直接蔓延癌组织首先向黏膜下层和肌层浸润，穿透食管壁后向周围组织及器官蔓延。2. 淋巴转移是食管癌的主要转移方式。3. 血行转移晚期常转移至肝、肺、骨等处食管癌临床表现（一） 早期症状早期症状多不典型主要表现为胸骨后不适、烧灼感及针刺或牵拉样痛，可有食物通过缓慢、滞留或轻度哽噎感。早期症状时轻时重，持续时间长短不一，甚至可无症状。食管癌临床表现（二） 进展期症状1. 进行性吞咽困难是进展期食管癌的典型症状，也是大多数病人就诊的主要原因，常由固体食物咽下困难发展至液体食物也不能咽下。食管癌临床表现（二） 进展期症状2. 食物反流与呕吐因食管梗阻的近段有扩张与潴留，可发生食物反流或呕吐，反流或呕吐物多含黏液和/或宿食，可呈血性或见溃烂组织。食管癌临床表现（二） 进展期症状3. 咽下疼痛由食管糜烂、溃疡或近段食管炎所致，进热食或酸性食物后明显可累及颈、肩胛、前胸及后背等部位。食管癌临床表现（二） 进展期症状4. 其他症状肿瘤压迫喉返神经可出现声嘶、呛咳；侵犯膈神经可导致呃逆；坏死破溃或侵犯血管引起血管破裂，可出现呕血和/或黑便；出现肝转移可引起肝功能受损、黄疸，甚至肝衰竭；侵入气管、支气管可引起食管-（支）气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿等，导致呼吸困难；发生骨转移可引起疼痛；侵犯主动脉可造成致死性大出血。晚期病人呈恶病质状态。食管癌临床表现（三） 体征早期体征可缺如，晚期可出现消瘦、贫血、营养不良、脱水或恶病质等。出现转移后，常可触及肿大而质硬的浅表淋巴结或肿大而有结节的肝脏，少数病人可出现腹腔或胸腔积液。食管癌辅助检查1. 内镜是食管癌的首选诊断方法可直接观察病灶形态，并行活组织病理学检查以确诊。色素内镜、电子染色内镜（如窄带成像）、放大内镜及激光共聚焦显微内镜（CLE）等可提高早期食管癌的检出率。食管癌辅助检查2. 食管钡剂造影当病人不宜行内镜检查时，可选用此方法。钡剂造影主要表现为：①黏膜皱襞破坏，代之以杂乱不规则的影像；②管腔局限性狭窄，病变处食管僵硬，近段食管扩张；③不规则充盈缺损或龛影。食管癌辅助检查3. CT可清晰显示食管与邻近组织器官的解剖关系、肿瘤外侵程度及转移病灶，有助于制订外科手术方式及放疗计划但难以发现早期食管癌。食管癌辅助检查4. EUS有助于判断食管癌的壁内浸润深度、肿瘤对周围器官的侵犯情况以及有无异常肿大的淋巴结，对肿瘤分期、治疗方案选择及预后判断有重要意义。食管癌辅助检查5. 其他检查PET-CT可发现病灶，并有助于判断有无远处转移。此外，目前尚无诊断食管癌的特异性肿瘤标志物。转移性食管癌可进行分子诊断或基因检测以协助确定个体化治疗方案食管癌诊断与鉴别诊断对于有食物通过缓慢、轻度哽噎感或咽下困难者，应及时做相关检查确诊。拟诊：1.进行性吞咽困难、进食哽噎感、异物感、胸骨后疼痛2.食管造影：食管黏膜局部粗糙、管壁僵硬、充盈缺损或龛影3.胸部CT：食管壁环形增厚或不规则增厚确诊：内镜及病理活检TNM分期：手术后确定食管癌诊断与鉴别诊断食管癌需与下列疾病相鉴别：1. 贲门失弛缓症因食管神经肌间神经丛病变引起LES松弛障碍所致。临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和胸骨后不适或疼痛，病程较长，一般无进行性消瘦。食管钡剂造影可见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段扩张明显。食管癌诊断与鉴别诊断食管癌需与下列疾病相鉴别：2. 胃食管反流病胃十二指肠内容物反流入食管，引起烧心、胸痛或吞咽困难，内镜检查可见黏膜炎症、糜烂或溃疡，黏膜活检无肿瘤细胞。食管癌诊断与鉴别诊断食管癌需与下列疾病相鉴别：3. 食管良性狭窄有腐蚀性或反流性食管炎、长期留置胃管或食管相关手术病史。食管钡剂造影见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，无钡影残缺征。内镜检查可确诊。食管癌诊断与鉴别诊断食管癌需与下列疾病相鉴别：4. 癔球症女性多见，主要症状为咽部异物感，进食时消失，常由精神因素诱发，多无器质性食管病变。食管癌诊断与鉴别诊断食管癌需与下列疾病相鉴别：5. 其他需与食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房增大、主动脉瘤等引起吞咽困难的疾病相鉴别。食管癌治疗非转移性食管癌的治疗目标是去除病灶、防止复发、实现治愈，常采用内镜治疗、手术治疗、药物治疗、放射治疗的综合治疗方案。转移性食管癌的治疗目标是缓解症状、延长生命，可采取支持治疗和全身治疗。食管癌治疗1. 内镜治疗（1）早期食管癌：内镜治疗是有效的治疗方式，包括：①内镜黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR），在内镜下将食管黏膜病灶整块或分块切除，用于食管浅表型肿瘤的诊断与治疗；②多环套扎内镜黏膜切除术（multi-bandmucosectomy，MBM），使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除；③内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD），将病变黏膜及黏膜下层完整剥离；④内镜下非切除治疗，如射频消融术、光动力疗法、氩离子凝固术及激光疗法等。食管癌治疗1. 内镜治疗（2）进展期食管癌：有梗阻症状者，可通过内镜解除梗阻，包括：①单纯扩张：缓解症状持续时间短且需反复扩张，不适用于病变范围广泛者；②食管内支架置放术：可较长时间缓解梗阻，以提高病人生活质量；③内镜下癌肿消融术：可用于进展期食管癌的姑息治疗。需行胃肠内营养者，可通过经皮内镜下胃造口术改善营养状态。食管癌治疗2. 手术治疗是食管癌的主要根治性手段