角膜屈光谈话协议书（2篇）

角膜屈光谈话协议书甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者）：____________________

一、协议背景

根据乙方的主诉、检查结果及临床诊断，乙方患有近视、散光等视力问题，甲方建议乙方进行角膜屈光手术以改善视力。为确保乙方对手术的充分了解和同意，甲乙双方达成以下协议。

二、手术适应症与禁忌症

1.手术适应症：

a.乙方年龄在18-50周岁之间；

b.乙方近视度数稳定，近两年内度数变化不超过50度；

c.乙方眼部检查结果显示角膜厚度、角膜接触镜等指标符合手术要求；

d.乙方无其他影响手术预后的眼部疾病。

2.手术禁忌症：

a.乙方患有眼部炎症、青光眼、视网膜脱落等眼部疾病；

b.乙方患有糖尿病、高血压、免疫系统疾病等全身性疾病；

c.乙方处于妊娠、哺乳期；

d.乙方有心理障碍，不能配合手术。

三、手术风险及并发症

1.手术风险：

a.手术过程中可能发生出血、感染等并发症；

b.手术成功率并非100%，术后视力改善程度因个体差异而异；

c.术后可能发生视力过矫或欠矫，需再次进行手术或佩戴眼镜。

2.术后并发症：

a.术后可能出现角膜炎症、感染等并发症；

b.术后可能出现视力波动，需定期复查；

c.术后可能出现眩光、光晕等视觉质量问题。

四、术前准备

1.乙方需进行详细的眼部检查，包括角膜厚度、角膜接触镜、眼底等；

2.乙方需根据医生建议进行术前用药；

3.乙方需保持良好的生活习惯，避免吸烟、饮酒等不良刺激；

4.乙方需按照医生要求进行术前禁食、禁水。

五、术后注意事项

1.术后需按照医生要求进行用药；

2.术后需定期复查，观察视力恢复情况；

3.术后需注意用眼卫生，避免眼部感染；

4.术后需避免剧烈运动、游泳等可能影响视力恢复的活动。

六、协议内容

1.乙方充分了解手术的适应症、禁忌症、风险及并发症，自愿接受角膜屈光手术；

2.乙方同意按照医生的建议进行术前准备及术后复查；

3.乙方同意在手术过程中，如出现异常情况，甲方有权采取相应措施以保证乙方的安全；

4.乙方同意在术后遵守医生的建议，保持良好的生活习惯，以确保手术效果。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份；

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效；

3.本协议未尽事宜，可由双方协商补充。

甲方（医疗机构）签字：______________日期：____年____月____日

乙方（患者）签字：______________日期：____年____月____日角膜屈光谈话协议书（二）甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者）：____________________

一、术前说明

1.甲方作为医疗机构，向乙方充分说明角膜屈光手术的适应症、手术方式、手术风险、可能出现的并发症及术后注意事项。

2.乙方已充分了解角膜屈光手术的相关信息，并自愿要求进行手术。

二、手术适应症

1.乙方患有近视、远视或散光，且经甲方专业医生诊断，符合角膜屈光手术的适应症。

2.乙方年龄在18岁以上，且近两年内屈光度数稳定。

3.乙方无其他眼部疾病，如青光眼、视网膜脱落等。

4.乙方无全身性疾病，如糖尿病、高血压等。

三、手术方式

1.甲方根据乙方的眼部情况，选择合适的角膜屈光手术方式，如LASIK、LASEK、SMILE等。

2.乙方同意按照甲方医生的建议，选择适合的手术方式。

四、手术风险及并发症

1.乙方已知角膜屈光手术可能出现的风险及并发症，包括但不限于：

a.手术过程中可能出现疼痛、感染等；

b.术后视力恢复可能不理想，需再次进行矫正；

c.术后可能出现眩光、干眼等症状；

d.术后角膜稳定性降低，可能出现角膜炎症、角膜变性等。

2.乙方自愿承担手术风险及可能出现的并发症。

五、术后注意事项

1.乙方术后需按照甲方医生的指导，定期复查，并及时处理可能出现的问题。

2.乙方术后需注意用眼卫生，避免眼部感染。

3.乙方术后需遵循医生的建议，合理用眼，避免过度疲劳。

六、协议生效

1.本协议经甲乙双方签字后生效。

2.本协议一式两份，甲乙双