医学教材 变应性鼻炎课件

变应性鼻炎AllergicRhinitis

变应性疾病是IgE介导的全身性疾病，而变应性鼻炎是这一全身性疾病的局部表现异位性皮炎荨麻疹过敏性结膜炎哮喘变应性鼻炎食物过敏全身过敏性疾病定义及概念变态反应性疾病共同特征发作性:Ⅰ型变态反应，来势凶猛。反复性：遇相同抗原可反复再发生。可逆性：早期可逆，长期反复发作转为慢性或II、III、IV型而不可逆。如鼻息肉、息肉样变、肺气肿。特应性：过敏体质或特应性体质、家族史。发病机理属Ⅰ型变态反应，可分为三个环节：致敏、发敏、效应。

发病机理1．致敏（IgE

生成）抗原物进入机体→机体产生特异性IgE抗体。IgE与嗜碱细胞结合肥大细胞（mastcell）

致敏

鼻粘膜处于致敏状态（sensitization）发病机理2．发敏（桥联产生）抗原物再次进入机体时→抗原+结合有特异性IgE的致敏细胞→细胞膜发生一系列生化反应→释放介质

组胺（Histamine）慢反应物质（SRS-A)缓激肽（bradykinin)其它发病机理3．效应（靶器官反应）活性物质作用于机体，鼻粘膜血管、腺体、神经末梢受体，引起鼻粘膜的明显组织反应。毛细血管通透性升高→粘膜水肿

1阻力血管收缩→粘膜苍白

2容量血张扩张→粘膜呈浅蓝色

3以嗜酸细胞为主的炎性细胞浸润

4鼻粘膜改变发病机理神经活性改变副交感神经活性增高，腺体增生，分泌旺盛

12感觉神经敏感性增强

分型常年性变应性鼻炎

(1)与季节无关。

(2)发病率：50.9%。

(3)常见变应原：尘土、螨（77.8%）、霉菌、垫料、羽毛、皮毛、烟尘、食物。分型季节性变应性鼻炎

(1)发作呈季节性，可为花粉症的表现之一。发病同时可伴眼、耳、咽痒、喘、皮肤痒。(2)发病率8.3%（4月前、10月后发病低）。(3)常见变应原多于花粉播散季节发病。春：杨、柳、榆、松、柏夏：大麻、玉米、向日葵、蓖麻秋：蒿草、豚草、律草分型常年性伴季节性加重

(1)常年发作，季节性加重。

(2)发病率40.8%(3)常见变应原：常年性变应原：尘、螨为主。季节性变应原：各季花粉。检查变应性鼻炎分类（WHO-ARIA）间歇性症状发生的天数<4天/周或病程<4周持续性症状发生的天数>4天/周和病程>4周轻度睡眠正常日常活动、体育和娱乐正常工作、学习正常无令人烦恼的症状中-重度存在下列一项或多项：不能正常睡眠日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响，不能正常工作或学习有令人烦恼的症状ARIA2008Update临床表现鼻塞清涕鼻痒过敏姿态喷嚏嗅觉减退临床表现检查

1.鼻分泌物：EC、嗜碱细胞、杯状细胞

2.IgE抗体测定：总IgE、SIgE测定。点刺试验皮内试验鼻粘膜多为苍白水肿，或呈暗兰色或暗红色，以下鼻甲为甚。体检变应原皮肤试验实验室检查鼻后滴漏

否流清涕和打喷嚏是患者可能不是过敏性的患者也许是过敏性的鼻塞患者极可能是过敏性的双侧眼部症状：

眼痒±流泪±充血慢性鼻-鼻窦炎可疑脓性分泌物和（或）面部疼痛患者可能是过敏性的

症状出现在每年同样的时间通过皮肤试验和（或）血清特异性IgE检测确诊过敏性鼻炎通过耳鼻咽喉科检查、CT扫描确诊鼻-鼻窦炎过敏性鼻炎：诊断流程鉴别诊断血管运动性鼻炎①反复连续喷嚏。②鼻粘膜苍白。③变应原皮肤试验（-）。④鼻分泌物EC（-）⑤IgE

测定（-）。

儿童很少有血管运动性鼻炎发生。雌激素的改变鉴别诊断非变应性嗜酸细胞增多性鼻炎特点：①症状与变应性鼻炎相似②鼻分泌物中有大量EC（特点）。③变应原皮试（-）④IgE

测定（-）。鉴别诊断超反应性鼻炎以喷嚏为主。特点：①鼻粘膜高度敏感（一阵风，鼻镜检查）②突发喷嚏，来的快去的快。③变应原皮试（-）。④临床及实验室检查均为（-）。IgE（-）。变应性鼻炎的再认识哮喘变应性结膜炎常伴发疾病湿疹、荨麻疹中耳炎鼻窦炎鼻息肉变应性鼻炎的再认识变应性鼻炎中的最轻持续炎症反应无症状的迟发相炎症反应。与长时间暴露于不可避免的变应原有关。可导致鼻黏膜高反应性,对鼻黏膜炎症反应有预激作用阈下刺激剂量的变应原可引发临床症状及炎症反应。对变应性鼻炎现行治疗的重要修订。（提示：症状不再是治疗的唯一靶点，消除无症状的炎症反应才是治疗根本）治疗应以持续长期给药而非按需给药。变应性鼻炎的再认识同一气道,同一疾病（OneAirway,OneDisease

）变应性鼻炎和哮喘是同一疾病过程的延续,上气道影响下气道功能–神经通路–炎症细胞的募集–抗原暴露增加促使原存的轻度哮喘加重–全身影响儿童变应性鼻炎诊断1.清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状出现2项以上(含2项)，每天症状持续或累计约1h以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。2.常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。3.皮肤点刺试验4.血清特异性IgE检测具有上述临床表现(症状、体征)，并同时具备皮肤点试验或血清特异性IgE检测2项中任何一项的阳性结果，方能确诊儿童变应性鼻炎。过敏性疾病的治疗

脱敏治疗药物治疗患者教育避免接触过敏原DiseaseAllergy

完全隔离过敏原

------做不到减少居室内的过敏反应？

屏蔽花粉，不在室外逗留减少室内过敏原，保持空气流通，不使用地毯，橡胶材料

不饲养宠物使用鼻面罩或使用纱窗局部隔离避免接触过敏原产品简介：泰斯花粉阻隔剂在鼻前庭形成保护性薄膜，用于防止来自花粉，树木和草本植物的粉尘，房尘螨或动物毛发等过敏源而引起的过敏反应。本产品对鼻腔有着较强的附着性且不被人体吸收。本品不含香料和防腐剂。成分：高度精制的长链碳氢化合物规格：5克/支

说明书部分内容泰斯花粉阻隔剂使用泰斯花粉阻隔剂前使用泰斯花粉阻隔剂使用泰斯花粉阻隔剂后泰斯花粉阻隔剂正确使用花粉阻隔剂对产品的产品的疗效至关重要泰斯花粉阻隔剂儿童变应性鼻炎治疗

一、抗组胺药物疗程一般不少于2周，5岁以下推荐使用糖浆制剂，5岁以上可口服片剂。二、鼻用糖皮质激素是治疗中、重度持续性变应性鼻炎的首选药物，也可应用于轻度患者，疗程至少4周。三、抗白三烯药物是中、重度变应性鼻炎治疗的重要药物，特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿。抗组胺药物治疗变应性鼻炎抗组胺类药物分为第1代和第2代。在第2代中副作用最少的称为新2代，实际上没有第3代。

有些第2代H1抗组胺药物有较明显的心脏毒性，所以已经渐少使用，如特非那丁和阿司米唑等。酮替芬因其中枢神经抑制作用、抗胆碱作用、心脏毒性及体重增加等副作用，临床也已经较少使用。富马酸酮替芬

为第二代抗组胺药

拮抗炎性介质

---这可能是其防治哮喘病的主要机制之一

肥大细胞/嗜碱粒细胞膜保护效应

---这可能是富马酸酮替芬具有预防和治疗哮喘双重性质的主要机制

抑制气道内炎性细胞浸润

调节T细胞的活性

临床应用

酮替酚曾作为儿童哮喘的长期控制药物而在许多国家广泛使用

由于该药有一定的中枢神经抑制副作用，目前口服剂型仍然未能获得FDA的批准

因对学龄儿童困倦会影响学习，对婴幼儿则可影响智力的发育，最近发现富马酸酮替芬又可影响缓释茶碱的代谢而影响茶碱的抗炎作用，故全球哮喘防治创议(GINA方案）不推荐在防治儿童哮喘中应用富马酸酮替芬。

酮替芬的副作用

1.心脏毒性（可表现为心律失常）和体重增加（幽门弛缓使胃的排空加速，使患者多有饥饿感，因而食欲增加）2.使学龄儿童困倦影响学习，影响婴幼儿的智力发育，同时缓释茶碱的代谢而影响茶碱的抗炎作用，故不推荐在防治儿童哮喘中应用酮替酚。3.镇静、头晕、口干、疲倦等现象地氯雷他定

1.是氯雷他定的活性代谢物，半衰期长，副作用小。2.地氯雷他定的药效约是氯雷他定的10～20倍。3.起效时间不到30min。口服后约3h达到最大血药浓度，半衰期为24h左右，作用持久。4.无心脏毒性。不能透过血脑屏障，无中枢镇静作用。

5.健康志愿者的研究结果证实，大剂量使用地氯雷他定（每日45mg口服，为推荐剂量的9倍）14d后，未发现明显的PR及QTc间期改变。

6.地氯雷他定可从乳汁分泌，故哺乳期妇女禁用，妊娠期妇女也应慎用。左西替利嗪

1.是西替利嗪的单一光学异构体，口服后1h的作用较明显，6h药效达峰值，可持续24.4h。2.在体内的代谢无需经过肝脏，代谢产物主要从尿液排出，口服32h后50%～60%的药物经尿液排泄。3.无镇静、嗜睡等中枢神经系统副作用。4.美国FDA将之划定为孕妇用药的B类（比较安全），临床用于妊娠期和哺乳期妇女、儿童（包括婴儿）是安全的。

2010年Ferrer等调查了来自欧洲、亚洲的8个地区424个医疗机构的4581例2～12岁儿童，就H1抗组胺药物的安全性、耐受性及患者、家长和医师的满意度进行评估，发现左西替利嗪和非索非那定的评分最高，将近97%的患者愿意继续使用左西替利嗪，推荐左西替利嗪为低龄儿童AR的用药。免疫治疗一、适应证

5岁以上、对常规药物治疗无效、主要由尘螨过敏导致的变应性鼻炎。诊断明确，合并其他变应原数量少(1—2个)，患儿家长理解治疗的风险性和局限性。二、禁忌证患儿出现下列情况之一：①变应性鼻炎合并持续性支气管哮喘同时发作；②正在使用ß受体阻断剂；③合并有其他免疫性疾病；④5岁以下儿童；⑤患儿家长无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。治疗特异性脱敏治疗方法从小剂量低浓度开始，逐渐增加剂量和浓度。目的使机体产生封闭型抗体IgE

，从而阻断IgE

与变应原结合，使机体产生耐受力，降低敏感性。吸入激素治疗不能完全解决的问题吸入激素治疗虽起效快，能迅速缓解症状，但维持时间短，并且需要长期用药；停药后接触过敏原易复发；不能去病因治疗,缺乏预防作用脱敏治疗的益处WHOpositionpaper,Allergy1998;53:1-42

SIT是“唯一可以影响过敏性疾病基础机制，从而改变其自然进程的治疗方法”。显著改善生活质量；疗效可持续多年甚至终生；

预防过敏性疾病进展吸收良好,疗效确切可能引起严重的过敏反应惧怕打针，尤其儿童用药受时间、场地限制皮下特异性免疫治疗特点（SCIT—传统免疫疗法）皮下注射1911年Noon和Freeman首先用于治疗“枯草热”疗效确切安全性高消除恐惧心理不受时间、场地限制，用药方便，依从性高舌下特异性免疫治疗特点

(SLIT—新的免疫疗法)

由于舌下脱敏的疗效和安全性，2001年WHO正式推荐舌下脱敏为可替代传统注射方式的脱敏方法。粉尘螨滴剂

商品名：畅迪粉尘螨变应原活性蛋白的浓度：1－5号浓度依次递增递增期畅迪总蛋白浓度1号1μg/ml2号10μg/ml3号100μg/ml维持期畅迪总蛋白浓度4号

333μg/ml5号1000μg/ml第一周第二周第三周畅迪1号畅迪2号畅迪3号第1天1滴1滴1滴第2天2滴2滴2滴第3天3滴3滴3滴第4天4滴4滴4滴第5天6滴6滴6滴第6天8滴8滴8滴第7天10滴10滴10滴畅迪剂量时间表第四周起第六周起或遵医嘱特殊需要畅迪4号畅迪5号每日1次，每次3滴每日1次，每次2滴儿童维持量成人维持量畅迪使用方法症状控制时开始治疗。滴于舌下，含1-3分钟后吞咽每日1次，固定时间用药疗程：维持量至少2年临床应用畅迪的适应症

变应性鼻炎和/或轻、中度过敏性哮喘患者；过敏性皮炎、结膜炎、肠炎未经临床试验

粉尘螨过敏原阳性（首要条件）；建议选择年龄在4岁以上的患者。畅迪的禁忌症呼吸道发热性感染或炎症。哮喘急性发作期：此时进行脱敏治疗增加了患者体内的变应原，可能会加重病情。同时服用β2受体阻滞剂或血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂的人群；肺结核活动期、肾功能严重低下或急慢性心血管功能不全。严重精神紊乱：患者不能配合进行长期的舌下脱敏治疗。各种自身免疫性疾病。治疗中注意事项

在患者开始免疫治疗时应注意的事项：在舌下脱敏期间，应尽量避免接触相关变应原。在治疗初期应当将脱敏治疗和对症药物治疗联合应用。临床疗效临床6个月有效率在80%以上疾病种类影响：鼻炎患者一般1个月起效哮喘患者一般2-3个月起效患者年龄影响儿童患者起效比成人患者早