医院病历管理与纠纷预防制度

医院病历管理与纠纷预防制度第一章总则为提升医院病历管理水平，确保病历信息的真实性、完整性、可追溯性，预防医疗纠纷，特制定本制度。病历管理是医院医疗服务的重要组成部分，直接关系到患者安全与医疗质量，亦是医院法律责任的重要依据。第二章适用范围本制度适用于本院所有医疗机构及其相关医务人员，包括但不限于医生、护士、医疗管理人员等。所有涉及病历记录、管理、查阅及使用的环节均应遵循本制度。第三章法规依据本制度依据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写规范》以及医院内部相关规章制度制定，以确保内容符合法律法规及行业标准，具有可操作性。第四章病历管理任务病历管理的任务包括病历的书写、审核、存档、查阅与利用，确保病历的完整性和准确性，提供法律依据并为医疗质量的提升提供支持。具体任务由医院质量管理部门和医务科共同负责。第五章病历的书写规范病历书写应遵循以下原则：1.真实可靠：医疗记录应如实反映患者的病情、检查结果及治疗过程，不得随意篡改或删除。所有记录应由相关责任医务人员签名确认。2.完整准确：病历内容应包括患者基本信息、病史、体检结果、检验检查结果、诊断、治疗方案及出院情况等，确保信息的全面性。3.及时性：医务人员应在医疗活动结束后及时记录病历，确保信息的时效性，原则上应在24小时内完成记录。4.规范性：书写应使用统一的格式，字迹清晰，避免使用模糊或不明确的术语，确保信息的易读性。第六章病历的审核与存档病历完成后，由主治医生进行自我审核，确保记录的完整性和准确性。审核合格后，需交由科室负责人或质量管理部门进行复核。病历存档应遵循以下要求：1.分类存档：病历按照科室、病种、就诊日期进行分类存档，便于查阅和管理。2.安全保管：病历应存放在专用的档案柜中，确保防火、防潮、防盗。档案柜应由专人管理，定期检查存档情况。3.保密措施：病历信息属于患者隐私，未经授权不得随意查阅或外借，确保患者信息的安全性。第七章病历的查阅与使用病历查阅需遵循以下流程：1.申请查阅：需要查阅病历的人员应填写查阅申请表，说明查阅目的，经科室负责人批准后方可进行查阅。2.记录查阅：查阅病历时，应由专人陪同，并在查阅记录本上详细记录查阅时间、人员、目的及结果，确保可追溯性。3.禁止涂改：查阅过程中不得对病历进行涂改、圈划或拆换，确保病历信息的完整性。第八章病历的转递与移交病历在转递或移交时需遵循以下原则：1.密封转递：病历转递应密封包装，只有相关责任人可进行转递，禁止个人随意携带病历。2.填写转递单：转递病历时需填写转递单，注明转递日期、转递人员、接收人员等信息，确保信息的完整性。3.及时核对：接收病历后，需及时核对内容与转递单信息是否一致，并在转递单上签字确认。第九章纠纷预防机制为有效预防医疗纠纷，医院应建立健全的纠纷预防机制：1.定期培训：定期对医务人员进行病历书写及纠纷预防相关培训，提升其法律意识和风险防范能力。2.病历质量评估：医院应定期对病历质量进行评估，发现问题及时整改，并对优秀病历予以表彰。3.投诉处理机制：建立患者投诉处理机制，及时处理患者反馈，妥善解决医疗纠纷，提高患者满意度。第十章监督与评估机制医院应建立病历管理的监督与评估机制，确保制度的有效实施：1.定期检查：医院质量管理部门应定期对病历管理情况进行检查，发现问题及时整改，并形成检查报告。2.反馈与改进：建立病历管理反馈机制，鼓励医务人员和患者提出意见与建议，不断改进病历管理工作。3.考核制度：将病历管理纳入医务人员的考核内容，评估其病历书写质量和管理水平，激励医务人