护理查房-自发性气胸的护理(全面详细)

护理查房

自发性气胸的护理

病史:病员因反复心累、气紧10+年，加重4天于5月7日入住我院外一科，外一科予以胸腔闭式引流术，抗感染，祛痰，解痉平喘，止痛等对症支持治疗。6月5日因病员拔除右侧胸腔闭式引流管后出现呼吸困难逐渐加重，spo2逐渐降低，意识呈昏迷状转入我科。于18时15分转入我科，查体:体温:36.0℃，心率:121次/分，呼吸:35次/分，血压:139/99mmHg，SPO2:测不出，意识呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆约0.2Cm，对光反射迟钝。面色、口唇发绀，肢端发绀，大汗淋漓。带入左侧胸腔闭式引流管通畅，引流出淡黄色胸水，水封瓶内可见水柱波动及气泡溢出。立即行紧急气管，接呼吸机辅助呼吸，带机顺应，SPO2:95%。予以哌拉西林他唑巴坦纳抗感染，氧溴索祛痰，雷尼替抑酸、预防应激性溃疡，多索茶碱解痉平喘，纠正电解质代谢紊乱，持续胸腔闭式引流，维持呼吸循环及内环境稳定，对症支持等治疗。21时20分，外一科医生为病员行右侧胸腔闭式引流术，引流管通畅，水封一瓶可见少许气体溢出，未见水柱波动。急查床旁动脉血气分析:PH:7.12，PCO2:69mmHg，PO2:203mmHg。6月6日，病员神志清楚，GCS评分:E4VTM6,双侧胸部胸腔闭式引流管通畅，固定，左侧水封瓶内可见水柱波动、气泡溢出，引流出黄色胸水，右侧水封瓶未见水柱波动、气泡溢出。予今日雾化吸入，双下肢气压治疗预防深静脉血栓。6月7日，床旁动脉血气分析:PH:7.43，PCO2:49mmHg，PO2:77mmHg，Cα:0.79mmol/L，予10%GS20ml十葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射补钙。6月8日，胸部CT示:1、左侧少许气胸；2、考虑职业相关性肺部疾病可能；3、肺气肿；4、冠脉壁钙化；5、双侧少量胸腔积液。病员长期卧床，予低分子肝素纳皮下注射，预防深静脉血栓形成。6月12日，病员写字诉鼻塞、咽部疼痛，考虑为急性上呼吸道感染，予四季抗病毒合剂十氨酚咖敏片抗病毒治疗。6月16日，患者试脱呼吸机后生命体征平稳，无特殊不适，予以拔除气管导管，停呼吸机辅助呼吸，予鼻导管氧气吸入。行床旁动脉血气分析:PH:7.42，PCO2:41mmHg，PO2:81mmHg。6月17日12时05分，病员神志清楚，生命体征平稳，转上级医院治疗。病员诊断:1、双侧自发性气胸2、肺部感染3、矽肺4、重症孝喘5、Ⅱ型呼吸衰竭6、肺性脑病7、电解质代谢紊乱8、肺气肿9、双侧胸腔积液护理护理诊断及措施P1意识障碍—与疾病所致有关护理目标:患者意识障碍减轻，无继发性损伤护理措施:以GCS评分标准记录病员对外界刺激的反应，每0.5—1h一次。予以约束带保护病人，防止坠床跌倒。做好各项基础护理，随时更换湿床单及衣物，翻身时注意保持肢体功能位。保持呼吸道通畅。保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2h一次。效果评价:患者意识逐步恢复，意识障碍减轻，神志清楚P2气体交换受损：与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关护理目标：病员呼吸困难改善护理措施:1.给予病员半卧位休息，保持呼吸道通畅，吸氧，使用呼吸机辅助呼吸。2.病情观察：观察生命体征，有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧。3.积气过多行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。4.鼓励患者经常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔内气体排出，促进肺复张效果评价：病员呼吸困难症状减轻P3低效性呼吸型态:与肺扩张能力下降、切口疼痛有关

护理目标：病员呼吸平稳护理措施：1.绝对卧床休息，采取有利于呼吸的体位，避免一切增加胸腔内压力的活动2.保持呼吸道通畅，协助拍背咳痰，必要时吸氧3.密切观察生命体征、面色、呼吸音等4.肺功能锻炼，促进肺复张5.胸腔闭式引流的护理效果评价：病人呼吸平稳，频率、节律、深浅度正常。P4:清理呼吸道无效—与患者肺部感染，痰多且不能自主排痰有关护理目标:病员能自主排痰，呼吸道通畅护理措施:遵医嘱予祛痰药物，如氨溴索，雾化吸入等。加强翻身拍背，拍背时由下而上，由外向内，便于分泌物引流适时予以吸痰，吸痰是动作轻柔，以防继发性损伤，如果痰液黏稠，不易吸出，应加强气道湿化，以保持气道通畅。保持病室空气新鲜，每日通风至少2次，保持室内温度22-25℃，湿度30-60％。效果评价:患者痰液及时清除，呼吸道通畅若患者意识好转，应鼓励患者咳嗽咳痰，患者咳痰后及

时予以吸尽。P5有窒息的危险—与痰多粘稠有关护理目标:患者不发生误吸护理措施:遵医嘱予以化痰，抗感染治疗。卧床期间，予单身拍背协助咳痰，鼓励病人适量饮水，帮助稀释痰液。鼻饲前，应抬高床头，确定胃管在胃内，胃管通畅。协助患者采取半卧位，保持呼吸道通畅。患者发生呕吐时，立即将头偏向一侧，及时清理呼吸道及口腔内分泌物。效果评价:病员未发生误吸P6疼痛（胸痛）:与胸部伤口及胸腔置管有关护理目标：病员胸痛减轻护理措施：1.适宜的病房环境2.分散注意力：看电视、听音乐、深呼吸3.避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧4.肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作，必要时按医嘱给予止痛剂效果评价：病员胸痛缓解P7:自理能力缺陷—与疾病所致、医源性限制有关护理目标:病员卧床期间生活需要得到满足护理措施:给予口腔护理，尿道口护理和温水擦浴等各项护理，协助其穿柔软、宽松的棉质衣服，保持皮肤清洁干燥。予鼻饲饮食，为患者提供充足的营养，保证病人身体基本需要。卧床患者，定时翻身，做好皮肤护理。在病员的活动耐力范围内，鼓励病员从事部分生活自己活动和运动。效果评价:病员各项需求得到满足，卫生情况良好

P8舒适的改变:与气胸所致疼痛有关护理目标：病员舒适，疼痛减轻护理措施:1.指导病人取合适体位2.严密观察病情3.疼痛严重者，遵医嘱使用止痛剂4.指导病人减轻疼痛的方法：如听音乐，避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂5.心理护理：解除病人的担忧效果评价：病员舒适，胸痛减轻P9:有跌倒坠床的危险—与患者烦躁及意识障碍有关护理目标:患者不发生跌倒坠床护理措施:使用床栏，加强床旁巡视遵医嘱使用镇静剂，密切观察患者神志变化，提供相关护理措施加强相关安全宣教，必要时使用约束带，床头放标识，并记录。及时更新坠床风险分数评估。在腕带及床头卡上做好跌倒坠床高危标识。效果评价:患者未发生跌倒坠床P10睡眠形态改变—与睡觉环境改变，疼痛等有关护理目标:患者能够获得充足睡眠护理措施:提供有助睡眠的环境，保持环境安静，温湿度适宜，夜间使用床头灯关大灯。尽量将护理操作集中做，避免中途打断病员休息。建立与住院前相似的休息习惯，避免睡眠颠倒。如果病员焦虑，瞻望，或入睡困难时遵医嘱给予镇静镇痛治疗。缓解有创操作的疼痛，给予舒适卧位。效果评价:病员获得相对良好的睡眠P11:营养失调低于机体需要量—与饮食摄入不足有关护理目标:病员营养充足护理措施:遵医嘱予以鼻饲饮食，如肠内营养乳剂，短肽全营养粉，蛋白粉等。遵医嘱予以静脉营养治疗:氨基酸，脂肪乳等。监测白蛋白，电解质情况。向家属做饮食指导，为病员提供营养丰富饮食，如鸡汤，鱼汤，蔬菜汁等。效果评价:患者身体未见消瘦，营养适当。P12焦虑—与呼吸困难，病情危重有关护理目标:病员焦虑得到缓解护理措施:主动接近患者，多与患者沟通，耐心倾听患者的内心想法，树立其战胜疾病的信心。帮助患者了解其目前的病情，治疗情况及疾病的相关知识，缓解焦虑心情。像患者介绍医生，护士，让患者融入到环境中，消除陌生感。遵医嘱用药，使患者心情愉悦。效果评价:患者的焦虑情绪有所缓解P13知识缺乏—与缺乏疾病相关知识有关护理目标:患者掌握疾病相关知识护理措施:通过交谈确认患者及家属对疾病和未来生活的顾虑，对其顾虑给予解释和指导。运用通俗易懂的语言像患者及家属介绍病程及治疗。对家属提出的问题，耐心给予解答。效果评价:家属对疾病已经有一定的了解P14皮肤完整性受损—与长期卧床，营养不良有关护理目标:患者住院期间皮肤完好护理措施:保持床单元清洁，干燥，平整。选择宽松，舒适的棉质衣服，勤更换。勤翻身，必要时协助更换体位，借助翻身垫。使用气垫床，避免皮肤长期受压。做好皮肤护理，避免分泌物排泄物刺激。注意观察皮肤情况，做好压疮危险评估，及时上报，严格交班。效果评价:患者住院期间未发生压力性损伤P15便秘—与液体摄入不足及长期卧床有关护理目标:患者大便正常护理措施:加强营养，增加饮食中膳食纤维含量，以保证患者营养需求，和正常的肠胃功能。保证水分的摄入，以起到软化粪便的作用。帮助患者进行腹部按摩，促进肠蠕动。遵医嘱用药，灌肠，以起到软化粪便的作用，帮助排便。记录患者大便次数，颜色，量。效果评价:患者已排便P16语言沟通障碍—与气管插管有关护理目标:患者能有效和医务人员沟通，表达自身需求护理措施:和病员建立非语言沟通信息。利用纸和笔，手势，点头等表达需求。与病员沟通要有耐心。与病员多沟通，行非语言沟通训练效果评价:病员能表达自身需求P17活动无耐力—与咳嗽，咳痰，呼吸困难有关护理目标:患者能自主活动护理措施:加强床旁巡视，随时为病人解决日常生活需要。嘱病员卧床休息，保持情绪稳定。使用床栏，加强安全巡视。鼓励并协助患者床上活动效果评价。效果评价:患者能轻微自主活动P18:自我形象紊乱—与不能言语，不能自助活动有关护理目标:病员个人卫生良好，外表清洁。护理措施:注意保护病员隐私和自尊，翻身或者做其他操作时遮盖隐私部位，给予病员着病员服。给予生活护理，保证皮肤清洁，被服清洁，予剃胡须，梳头等个人卫生护理。争取取得家属的理解和支持，鼓励家属多关心，照顾患者。效果评价:病员给人卫生保持良好，外表整洁。P19有导管滑脱的危险—与使用呼吸机，尿管，胃管，胸腔引流管的有关护理目标:患者不发生导管滑脱护理措施:向患者解释各种导管的作用，必要时进行保护性约束，检查各导管是否连接紧密，固定带是否适宜。减少对患者的刺激，使患者舒适，避免患者因烦躁不安而牵拉管道。管道护理时应动作轻柔，避免发生导管滑脱。插管病人要经常检查插管深度及位置，固定方法是否适宜，翻身时，要注意保护好管道，妥善固定，防牵拉，折叠，滑脱等。效果评价:患者住院期间未发生导管滑脱

P20有感染的危险：与胸腔置管有关护理目标：病员无继发感染护理措施：密切监测体温，及时查看血常规等严格无菌操作保持胸腔引流口处敷料清洁、干燥鼓励病人咳嗽咳痰，加强营养遵医嘱合理应用消炎药效果评价：病员未发生继发感染P21有感染的危险—与留置尿管有关护理目标:患者不发生尿路感染护理措施:向患者及家属解释留置导尿术目的，重要性及护理方法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染及伤口感染。保持引流管通畅固定，妥善固定引流管，避免受压，扭曲，堵塞等导致引流不通畅。保持尿道口清洁，行会阴护理每日2次。定时更换引流袋，及时排空，并记录尿量。翻身时，应妥善固定引流管，不可高于耻骨联合，以防尿液逆流。如病情允许，应鼓励病人多饮水，勤更换体位，通过增加尿量达到自然冲洗膀胱的目的。长期留置尿管患者，不宜频繁更换尿管，若导尿管不慎

脱出，以及留置导尿管密闭性被破坏时，应立即更换。效果评价:病员未发生尿路感染

P22潜在并发症：有下肢静脉血栓形成的危险—与长期卧床有关护理目标:病员不发生下肢静脉血栓护理措施:抬高双下肢并制动。避免下肢输液，偏瘫患者避免在偏瘫侧肢体输液或釆血，，保证下肢静脉管壁不受损伤。遵医嘱予以低分子肝素钠及气压治疗预防下肢静脉血栓。加强观察，若患者出现下肢肿胀，皮肤温度异常，浅静脉充盈度增加应立即告知医生，及时给予治疗。效果评价:病员未发生下肢静脉血栓P23潜在并发症:呼吸机相关性肺炎护理目标:患者不发生呼吸机相关性肺炎护理措施:对待机时间长的病人尽量使用带有声门下吸引的气管插管。严格无菌操作。做好口腔护理。尽早肠内营养。保证病房合适的舒适度，定时消毒通风。严格手卫生。抬高床头，保证气道湿化，检查皮囊压力，做好呼吸机管路管理。8.积水杯内冷凝水及时倾倒，湿化罐添加水使用灭菌水，每日更换，呼吸机管路及湿化灌每周更换一次，有污染及时更换。9.每日评估是否脱机，尽早拔管和脱机。效果评价:病员未发生呼吸机相关性肺炎

气胸：任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，导致胸膜腔内积气状态肺泡和胸腔之间形成破口。胸壁创伤产生与胸腔的交通。胸腔内有产气的微生物。气胸对机体的影响发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。相关概念分类：人工气胸：为诊断和治疗目的，人为地将空气注入胸膜腔所引起的气胸创伤性气胸：由胸外伤引起的气胸自发性气胸临床分型临床分型1.闭合性（单纯性）气胸2.交通性（开放性）气胸3.张力性（高压性）气胸空气进入胸腔肺缩小肺伤口闭合，空气不再进入胸腔闭合性气胸

特点:气胸不再继续发展，胸膜腔内压力仍低于大气压空气进入胸腔肺缩小肺伤口不闭合吸气空气进入胸腔，呼气空气排出胸腔纵膈摆动交通性气胸

特点：持续漏气，胸膜腔内压与大气压相等吸气时空气从肺破口处进入胸腔肺缩小空气进入皮下把心脏挤向对侧呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高张力性气胸

特点：进行性发展自发性气胸：指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大泡、细小气肿泡破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸。诱因：气压骤变、剧咳、喷嚏、屏气或高喊大笑、举手欢呼、抬举重物等用力过度。分类：原发性：发生于无基础肺疾病的健康人。继发性：发生于有基础疾病的病人。病因与发病机制病因原发性：多数为脏层胸膜下肺泡先天性肺弹力纤维发育缺陷或炎症瘢痕形成的肺大泡引起表面破裂所致。多见于瘦高型男性青壮年。好发于肺尖部。可能与吸烟，瘦高体型有关。继发性：常继发于肺或胸膜疾病基础上，以COPD最常见。如慢阻肺、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病形成肺大泡或直接损伤胸膜所致，细菌进入胸腔引起化脓性感染，形成脓气胸。

航空、潜水作业时无适当的防护措施或从高压环境突然进入低压环境也可以发生气胸。肺组织异常气道内压力过高空气进入胸腔压迫心脏

发病机制

纵隔移位诱因循环障碍心率加快血压降低脏层胸膜破裂窒息休克临床表现临床表现1.症状胸痛：多在剧咳、用力、剧烈体力活动时，偶在休息时，突感一侧胸痛，如刀割样或针刺样，多伴胸闷、气促。

胸闷、气促：

严重程度取决于三个因素：有无肺基础疾病及肺功能状态改变、气胸发生速度、胸膜腔内积气量及压力大小。

张力性气胸还可有烦躁不安，呼吸衰竭、意识丧失甚至心脏骤停等严重表现刺激性干咳：由气体刺激胸膜所致。2.体征：取决于积气量

小量：体征不明显大量：呼吸增快，呼吸运动减弱，发绀，患侧胸部膨隆；气管向健侧移位，肋间隙增宽，语颤减弱叩诊：过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失，右侧气胸时肝浊音界下降听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时，可闻及胸内振水声3.并发症：可并发纵膈气肿、皮下气肿、血气胸和脓气胸。辅助检查

辅助检查1.X线：是诊断气胸最可靠的方法，能显示肺萎缩的程度，肺内病变的情况2.胸腔镜：诊断胸膜疾病的重要手段，能找出自发性气胸的病因3.CT：小量气胸、局限性气胸4.血气分析：小量气胸诊断与鉴别诊断诊断要点

1.突然发生胸痛，刺激性干咳和呼吸困难2.气胸体征3.Ｘ线胸片检查显示胸腔积气和肺萎缩鉴别诊断支气管哮喘

共同点：胸闷、呼吸困难不同点：气胸为突然一侧胸痛，刺激性干咳，有典型的气胸体征，X线示无纹理透亮区，肺组织向肺门压缩。支气管哮喘有反复发作的哮喘史，发作时两肺哮鸣音，在呼气末更为明显，支气管解痉剂得以缓解。肺大疱肺大疱的X线示肺纹理稀少或仅有条索状阴影，肺大疱周围有受压致密的肺组织。气胸的则完全无纹理可见，且肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大疱的相反。治疗要点治疗要点原则：排除气体，缓解症状，促使肺复张，防止复发

1.保守治疗2.排气治疗3.手术治疗保守治疗

主要适用稳定型小量闭合性气胸

具体方法：严格卧床休息、给氧，支气管痉挛者使用支气管扩张剂，酌情给予镇静镇痛等药物。排气治疗1.紧急排气：张力性气胸（急危重症）2.胸腔穿刺排气：适用于少量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的病人。3.胸腔闭式引流：

指征：呼吸困难明显、肺压缩程度较大的不稳定型气胸病人，包括交通性气胸、张力性气胸和气胸反复发作的病人，无论气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。引流位置：

积气：前胸壁锁骨中线第2肋间隙

积液：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙

脓胸：脓液积聚最低处手术治疗指征：反复性气胸、长期气胸、张力性气胸引流失败、双侧自发性气胸、血气胸或支气管胸膜瘘的病人。

手术治疗的成功率高，复发率低。

目的：①引流胸腔内的积液积气，促使术后肺膨胀。

②便于观察胸腔引流液的性质、颜色、量。注意事项：

体位：取半卧位以利于引流翻身：如翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。

引流瓶的位置：引流瓶应始终保持直立，并低于胸壁引流口平面60-100cm.下地活动时胸瓶高度在膝盖以下。搬运病人时应注意保持引流瓶低于胸膜腔位置。病情观察:重点注意观察引流管内水柱随呼吸波动的幅度为4-6cm,定期挤压，防止堵塞，保持引流管通畅。观察胸腔引流液的性质、颜色、量，一般术后24小时内引流量约500ml,病员病情平稳，