慢病筛防中心建设实施方案

-1-慢病筛防中心运行实施方案为了提升基本公共卫生服务质效，不断强化慢病全程精准管理，打造以互联网信息技术为依托，循证医学为基础的慢病“筛、防、诊、治、康、管、教”的一体化管理体系，确保慢病筛防中心能够有序有效运行，为辖区居民提供连续性、同质化全周期医疗卫生健康服务，切实增结合本院实际，特制定本方案。服务宗旨以“镇村一体化”为纽带，促进医防融合，建立资源整合、协同发展、责任共担、利益共享的慢病防治网络。以高血压、高血脂、糖尿病、慢阻肺和房颤等防治管理为主要突破口，发挥县镇村一体化家庭医生团队主导作用，采取医防结合、上下联动的服务模式，推进慢病数据融合共享，更好地为辖区居民提供慢病防控管理和医疗服务。二、工作原则（一）坚持统筹协调。统筹各方资源，明确职责分工，充分调动积极性，健全各部门协作联动的慢病综合防治机制，营造全民参与的慢病防治环境。（二）坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期。（三）坚持预防为主。强化慢病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变，加强医防协调融合，坚持防治并举，中西医并重原则。（四）坚持分类指导。根据不同人群慢病流行特征和防治需求，制定有针对性的防治目标和策略，按照不同病种、不同个体实施有效防控措施。（五）坚持分级管理。按照国家慢病管理规范，将慢病人群分高中低危等级由全科医生团队对应红、黄、绿标，落实网格化分片精准管理。三、组织领导建立慢病筛防中心管理小组，具体负责辖区内慢病防治工作的组织领导，制定慢病防治工作实施方案，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，对各村卫生室慢病防治开展督查指导。组长：XXX院长副组长：XXX副院长XXX副院长成员：XXX医务科科长XXX门诊部主任XXX公卫科科长XXX护理部主任XXX感控科科长XXX财务科科长XXX药剂科科长XXX总务基建科科长XXX设备（信息）科科长领导小组下设办公室，XXX任办公室主任，负责筛防中心日常管理工作。工作职责医务科（责任人：XXX）1.负责慢病筛防工作的质量控制，定期进行督导检查，对存在问题及时反馈，督促整改。2.组织筛防中心工作人员参加上级或本院的业务培训，安排专业人员进行技术指导。3.制定筛查相关目标任务，与各临床科主任落实工作要求，协调解决运行过程中的问题。4.做好筛查等有关数据的统计分析，及时上报院领导。公卫科（责任人：XXX）1.负责制定本辖区居民健康管理的工作计划和方案，布置落实辖区内慢性病患者健康管理。2.负责宣传组织发动村医生团队转介相应筛查对象到中心参加慢病筛查，督促完成慢病患者健康档案。3.对家庭医生团队及乡村医生所开展的工作进行督查、指导和考核，确保各项任务保质保量落实。4.对照公共卫生服务项目管理要求，整理筛查工作报表，做好公共卫生经费发放。5.完成上级交办的其它工作任务。门诊部（责任人：XXX）1.制定完善慢病筛防中心的运行制度和流程，按照要求抓好落实。2.协调医务、护理等相关职能部门做好筛查人员的安排，确保筛查流程有序进行。3.做好筛防中心运行管理，加强日常巡查，保证工作人员在岗在行在状态，设备运行正常，4.及时解决筛防中心运行过程中的难点堵点问题。筛防中心1.筛防管理（责任人：XXX）1）负责筛防中心糖尿病并发症、骨质疏松、房颤、慢阻肺、高血压靶器官损害（高血压靶器官损害：筛查需要心超室配合完成心脏超声、颈动脉、动脉脉搏波速度检查）等项目筛查室和慢病诊室（家医签约室）、患教室、运动干预室等的布局设置；2）组织相关医务人员参加上级部门各项业务培训；3）按照相关指南要求对慢病患者开展筛查、诊疗、健康体检以及随访等服务；4）开展家庭医生签约，建立居民慢病健康档案；5）组织慢病健康教育和健康促进活动。2.筛查医师（责任人：XXX）1）负责拟定高危人群的筛查项目，指导高危人群开展包括营养、运动等生活方式干预；2）确诊的患者还需进一步做并发症的筛查、诊疗方案的制定；3）对需要其他专科治疗的患者联系会诊转科；4）对一般患者，制定治疗方案后下转社区卫生服务中心。2.筛查护士（责任人：XXX）1）对所有来中心的筛查人群开展健康教育；2）根据中心医师开具的筛查项目进行筛查；3）对开具出运动处方、营养处方的人群进行运动营养指导，督促定期随访；4）管理本中心“三高”患者的健康档案等。（五）村卫生服务站（责任人：各卫生服务站站长）1.根据筛查流程及危险因素确定筛查高危人群；2.及时上转需要专科诊治的患者，对筛防中心及医院下转慢病病人的定期随访；3.对照家庭医生签约条款，对居民开展家庭医生签约服务和健康指导；4.及时更新维护居民慢病健康档案。五、工作目标。1.一年内：利用各种途径完成辖区内XXX人普通居民（15%左右的人口占比）高血压和糖尿病的筛查，同时对筛查出高血压前期人群和糖尿病前期人群，利用运动处方等方式进行有效的体重和行为管理。对照基本公共卫生服务规范管理指标要求规范管理XXX名糖尿病和高血压患者；单位在管患者中XXX个达标管理（三高共同达标）；完成XXX个糖尿病患者或高血压患者的并发症筛查；对在管患者开具XXX张有效的个性化运动处方；完成XXXX次的房颤筛查，XXX人次的慢阻肺筛查。在筛防中心设置慢病专家工作室，病区增设联合病房。2.中长期：三年内实现辖区内人群的三高筛查全覆盖，筛查出糖尿病前期和高血压前期人群数量不少于XXX人，高血压和糖尿病患者人数合计不少于XXX人。辖区内常住人口在X万人以下的建设单位，按常住人口XXX万的比例折算完成。发展类指标要求建设单位在慢病管理服务的门诊、住院等医疗指标的变化情况，及时总结科室发展、服务流程、绩效管理等方面创新探索的典型案例。掌握县域医共体内各级成员单位慢病管理工作情况，及时发现和解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。六、服务内容（一）筛查项目。以“3+X”模式确定筛查项目，即“高血压、糖尿病、高血脂”三高项目，加上骨质疏松及慢阻肺两个项目。1.高危人群筛查（一筛）。对符合高危人群标注的人员进行早起筛查，早期发现高血压、高血糖、高血脂、慢阻肺、房颤患者及其高危人群。2.并发症筛查（二筛）。对已诊断的“三高”人群按照要求进行并发症的筛查，早期发现并发症，早期干预、治疗或转诊。（二）诊疗服务。为高血压、糖尿病、慢阻肺、房颤等慢病患者提供诊断，制定治疗方案。对有并发症的患者，进行多学科联合诊治，对符合转诊条件的患者实施优先转诊服务，为病情稳定的患者提供康复指导服务。（三）早期预防。对通过“一筛”筛出来的高危人群进行早期干预。内容包括但不限于“运动处方”、“营养处方”等健康指导。通过运动干预等生活方式的改变，减少或延缓由高危人群转化为患病人群。（四）过程管理。按照国家基本公共卫生服务规范，为慢病患者及高危人群提供建档、健康体检和随访等服务，为患者及高危人群制定科学可行的运动处方、膳食处方等生活方式干预，指导三高人群、慢阻肺、房颤患者开展自我管理小组活动。（五）家医签约。在规范提供基本公共卫生服务包的基础上，根据个性化服务需求，为高血压、糖尿病、慢阻肺等患者及高危人群制定并落实个性化家庭医生签约服务,不断提高慢病管理质效。七、具体做法1.“一筛”任务。由信息科将“四类人群”体检结果导出，筛防中心护士根据要求录入相关信息。将血压、血糖及血脂异常者剔除原有“高血压、糖尿病”病史人员，确定高危人群。公卫科将高危人群进行任务分解到各社区卫生服务站。今年10月份以前，完成社区一筛人群。门诊内科医生，每天要确保1人转到筛防中心进行筛查；其他科室医生每周要确保2人转诊到筛防中心。2.“二筛”任务。在现有的糖筛基础上，增加高血压靶器官损伤的筛查任务，各村卫生室应不低于糖筛的任务目标。门诊各科室同样不能低于一筛的任务目标。内三、内四病区每周不得低于3人，内科其他病区每周不得少于2人；外科一病区、二病区每病区每周不得低于1人。3.充分发挥健康体检作用，动员学校老师、本院职工及家属对照危险因素（心血管疾病病史、年龄>40岁、超重肥胖、久坐少动、三高家族史、慢性肾脏病等），列入高危人群的进入筛查干预程序。4.落实高危人群生活方式干预，对所有到慢病筛防中心进行筛查的人员均开具营养处方，排除禁忌症后进行运动处方制定。八、保障措施（一）完善慢病一体化管理流程。依托镇村一体化管理网络，以家庭医生签约服务为抓手，以我院各专科为主要技术支撑，以全科医生团队为依托，以乡村医生健康指导为延伸，建立村卫生室上转筛防中心，筛防中心再下转村卫生室管理的慢病防治格局。（二）优化调整筛查工作模式。为了方便群众筛查，将原来的筛查工作时间由原来的每周二、六调整为每周一到周六全天。筛查工作人员均进行专业化培训并相对固定，全天候提供包括：糖尿病并发症、高血压靶器官损害、骨质疏松等全部筛查项目。（三）充分发挥信息化优势。依托“互联网+医疗健康”的信息平台优势，实现慢病筛防与传统医疗融合发展。充分利用医共体内一体化信息系统、慢病管理软件及信息化血糖管理软件等信息化手段实现数据共享、互联互通的有利条件，将院内外数据做好无缝对接，实现对慢病患者的有效管理，提升慢病管理达标率。（四）落实绩效考核激励政策。将慢病筛防中心各类服务项目所产生的经济效益（含公共卫生项目相关经费）去除设备折旧等成本后的70%部分作为可分配绩效。其中70%用于筛防中心工作人员，30%用于落实转诊任务的社区卫生服务站等其他人员。筛防中心每月做好筛查数据统计并计算绩效，对不能完成目标任务的科室或村卫生室按每例50元扣减，并及时将考核结果报领导审核后送财务科执行。如年终科室任务全部完成，则被扣除绩效予以全额返还。（五）建立长效管理工作机制。各相关职能部门，分管领导要高度重视慢病筛防工作，严格对照工作要求，进一步完善工作机制，定期不定期开展慢病筛查工作的监督指导，及时发现工作中的存在问题，协调化解矛盾，推动问题整改，持续提升慢病筛防工作质量，为辖区居民提供更加优质高效的卫生健康服务。附件：1.三高共管版筛查管理流程2.慢阻肺筛查管理流程3.房颤筛查流程4.慢病筛防中心数据信息表

1.确定辖区内目标筛查人群（高危人群）。社区服务站医师筛选出具备以下危险因素之一的心血管疾病史、年龄(>40岁)、超重/肥胖、久坐少动、三高家族史、慢性肾脏病等确立为高危人群。2.两步法筛查:社区服务站医师在高危人群中进行初筛试验（包括：测血压、空腹血糖/随机血糖）;其次，对初筛结果阳性者予以确诊试验。详见“三高筛查流程”。3.靶器官损害评估主要包括评估心肌结构(主要为左心室心肌厚度)、颈动脉、动脉脉搏波速度、肾小球滤过率、尿微量白蛋白/尿肌酐等。4.糖尿病并发症评估主要包括急性并发症(低血糖、酮症酸中毒、高血糖高渗状态)、慢性并发症(视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变、下肢血管病变)等。e血脂异常的并发症评估主要为动脉斑块/硬化、高血压、糖尿病(高血糖)、胰腺炎(高甘油三酯血症时)等。基层慢病筛防中心数据库信息表各基层慢病筛防中心建设单位：根据慢病筛防中心建设标准，需要在人群筛查，患者诊断、管理和并发症筛防各阶段所收集相关信息。为减轻各地的工作量，考虑到实际情况，本次收集信息充分利用基本公共卫生服务第三版居民健康档案个人信息表和体检表、慢病随访表，数据核心字段详情如下。各地可实际情况形成各筛防阶段的数据表，方便开展工作。1.三高人群筛查信息表名称是否必须说明姓名是性别是1男2女身份证号是手机号码是常住类型是1户籍2非户籍建档日期否居住地址否婚姻状况是1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况既往史是1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他职业是0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业糖尿病家族史是1无2一级亲属（父母、子女及兄弟姐妹）3二级亲属（叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母）4三级亲属（表兄妹、堂兄妹）高血压家族史是1无2一级亲属（父母、子女及兄弟姐妹）3二级亲属（叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母）4三级亲属（表兄妹、堂兄妹）是否吸烟是1从不吸烟2已戒烟3吸烟是否饮酒是1从不2偶尔3经常4每天身高是单位厘米体重是单位公斤腰围是单位厘米收缩压是单位mmHg舒张压是单位mmHg脉率否单位次/分钟血糖类型是1空腹血糖2随机血糖血糖值是单位mmol/LCOPD-SQ分值【如开展】肺功能结果FEV1/FVC的结果【如开展】心电图结果是1正常2异常血脂结果是总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L2.确诊患者基本信息名称是否必须说明患者姓名是身份证号是手机号码是性别是建档日期是居住地址是婚姻状况是1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况是否吸烟是1从不吸烟2已戒烟3吸烟是否饮酒是1从不2偶尔3经常4每天职业类型是0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业既往史是1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他（请备注：房颤、骨质疏松等）糖尿病家族史是1无2一级亲属（父母、子女及兄弟姐妹）3二级亲属（叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母）4三级亲属（表兄妹、堂兄妹）高血压家族史是1无2一级亲属（父母、子女及兄弟姐妹）3二级亲属（叔、伯、姑、舅、姨、祖父