临床超声引导下胸腔积液穿刺抽吸与置管引流要点

临床超声引导下胸腔积液穿刺抽吸与置管引流要点概述胸腔是存在于胸膜脏层与壁层之间的一个密闭性腔隙，呈负压状态，正常时，胸腔内有大约3-15ml液体，在呼吸运动中这些液体可以起到润滑作用，而这仅有的少量液体处于一个动态平衡的状态，当一些局部病变或者全身性病变破坏这种平衡状态时，就可产生胸腔积液，也就是胸水（图1），胸腔积液较多时可压迫肺组织，引起胸闷、气短、咳嗽等一系列临床症状，此种情况下就需要对胸腔积液进行抽吸引流，已达到缓解病人症状的目的。适应证及禁忌证适应症各种原因引起的游离性或包裹性胸腔积液均可，液体量较少者可直接抽液，液体量较多者，或者有注药治疗者可放置胸腔引流管。禁忌症a.严重凝血功能障碍，出血风险大的患者。b.极少量游离或包裹性积液者。C.包装性积液位置极深，不能避开大血管或支气管者。d.液体量适中，但体位受限难以配合者。操作原则及穿刺前准备操作原则a.经超声检查结合病史，明确诊断为胸腔积液。b.符合适应证条件。c.穿刺点的选择非常关键，由于肋间神经和血管走形子肋骨下缘，因此穿刺时尽量贴近肋骨上缘进。穿刺前准备器具准备①选用凸阵探头及与其相匹配的穿刺架。②对于需穿刺抽液者，需要一次性胸腔穿刺抽液包：对于积液量大，需置管引流者，需要6-8F。一次性中心静脉血管穿刺包或猪尾巴套管引流管，积液位置较深或胸壁较厚者可同时加用18G-PTC针行穿刺。③碘伏，棉签，5%利多卡因，无菌手套，5ml及50ml空针，敷贴。患者条件①术前查看患者血常规、凝血时间、术前感染及心电图结果，各项化验结果须在2周以内。②血小板不得低于100×10^9/L，PT不应超过正常参考值3s。③暂停抗凝药。④对于疼痛耐受性差或难以配合手术的患者，术前可适当给予镇静、镇痛治疗。患者准备①详细询问病史，了解病情，常规超声检查，了解胸腔积液大致情况，如位置、深度，是否包裹，有无分隔及分隔多少，胸膜有无增厚等等，判断是否能够穿刺，以及选择穿刺方法、是穿刺抽液，还是穿刺置管引流。②术前谈话，告知患者及其家属穿刺中可能出现的风险，并签署术前知情同意书，知情同意书中应重点说明以下几点：a.向患者说明穿刺目的；b.介绍穿刺过程；c.告知穿刺风险及可能出现的并发症。操作方法摆放体位胸腔积液穿刺一般选取坐位，背对术者，各种原因不能取坐位者可半卧、平卧或侧卧；胸腔包裹性积液也可选取侧卧位；前胸包裹性积液，可选取仰卧位。选择穿刺点游离性胸腔积液，一般选择肩胛下线、腋后线、腋中线或腋前线液区深度最大处肋间隙，包裹性积液根据积液所在位置选择穿点，同样选择液区的最深处，选定穿刺点后，在体表标记。消毒对标记好的穿刺点进行消毒、铺巾、局麻。穿刺①

穿刺抽液：积液量少的需抽液者，在超声引导下用胸穿针或18G-PTC针经皮穿刺至胸腔积液区内，穿刺成功后，在穿刺针末端接抽吸软管，用注射器直接抽吸积液，积液抽吸完毕后，穿刺点局部贴敷贴，局部按压15分钟。②

置管引流：积液量至需置管引流者，可一步法直接只用猪尾巴套管针刺入胸腔积液内，退出套管针针芯，留置引流管，也可以用两步法进行置管，先用胸穿针进入胸腔液内，再经穿刺针针简送入导丝，导丝到达适宜长度后，拔出穿刺针，然后顺导丝用扩皮器扩张胸壁软组织直至进入胸腔液区，退出扩皮器，最后沿导丝送入引流管到达合适深度（一般置入深度约15cm）。置管成功后，在引流管末端外接引流袋或负压引流器，可少量多次引流，引流完毕后，拔管即可。技术要点①对于胸腔积液量少的患者，穿刺时应特别小心，嘱咐患者不要剧烈咳嗽和深呼吸，以免不慎刺伤肺组织，造成气胸、血胸。②无论是游离性还是包裹性积液，当液区内有大量分隔时，是造成引流不畅最大的原因，此种情况最好在超声实时监测下，穿刺过程中用穿刺针在胸腔积液内来回多刺几次，刺破分隔，使积液能更好地引流，若病人情况允许，可通过引流管向积液内注入溶解分隔的药物，帮助积液引流。③引流管放置完毕后，切记嘱咐患者，首次引流量不得超过800ml，而且要多次间歇性引流，以后每日引流量最好控制在800ml以内。④胸腔穿刺抽液时，速度不宜过快，避免因胸水迅速减少，压缩肺叶过快膨胀，造成急性负压性水肿或引起胸膜反应。⑤对于靠近心脏、大血管、纵隔等重要脏器周围的包裹性积液，穿刺时应小心避开以上结构，以免造成损伤。⑥对于肿瘤或不明原因的顽固性胸腔积液，可置管引流后在胸腔内注入有促使胸膜粘连作用的药物，阻止液体生成，从而达到治疗的目的。并发症及处理实时超声引导下胸腔积液穿刺抽液或置管引流术，安全性高，极少出现并发症，偶有发生也多为轻微并发症。①

气胸：一般见于液体量少，患者呼吸急促或咳嗽剧烈难以配合时，发生率极低，一旦发生，气胸量一般很少，多数不会引起严重症状，无需特殊处理，逐渐可吸收。②

出血：穿刺时若不慎损伤肋间血管可出现，一般出血量少，且即刻停止，无需处理。③

胸腔感染：偶尔发生，见于多次反复穿刺者。④

胸膜反应：少数患者在穿刺过程中突然出现，多见于青中年男性，一般表现为脸色苍白、头晕、恶心、冷汗、胸闷、血压下降、脉细甚至晕厥等，为迷走神经反射引起的症状，一旦出现，应即刻即停止抽液，嘱病人休息片刻即可缓解。⑤

针道转移：偶发，极为少见。见于恶性胸腔积液反复穿刺者。临床价值超声引导下胸腔穿刺抽液或引流目前