基于提高ICU患者非计划拔管预防措施落实率的品管圈实践

基于提高ICU患者非计划拔管预防措施落实率的品管圈实践目的探讨“生命延续圈”品管圈活动在提高ICU患者非计划拔管预防措施落实率中的应用效果。方法2017年9月—2018年4月，在北大医疗鲁中医院ICU组建“生命延续圈”，开展“以提高患者非计划拔管预防措施落实率”为主题的品管圈活动，比较活动前后有形成果、无形成果。结果实施“生命延续圈”活动后，非计划拔管措施落实率为85.73%，显著高于实施前69.47%，差异有统计学意义（P＜0.01）；目标达标率为110.40%，进步率为24.20%。团队精神、沟通能力、积极性、自信心、创新能力、品管手法、责任感评分均为正向成长。结论“生命延续圈”有助于提高ICU患者非计划拔管预防措施落实率，增强护理人员团队精神及责任感，对提升护理质量具有重要意义。标签：ICU；生命延续圈；非计划拔管；预防措施[Abstract]ObjectiveTostudytheapplicationeffectof“lifecontinuumcircle”qualitycontrolcircleinimprovingthepreventivemeasuresforunplannedextubationofICUpatients.MethodsThelifecontinuumcircleinICUinourhospitalfromSeptember2017toApril2018wascomposed，andthequalitycontrolcircletakingthe“improvingthepreventivemeasuresforunplannedextubationofICUpatients”asthetheme，andthetangibleresultsandintangibleresultswerecomparedbeforeandafterthequalitycontrolcircle.ResultsAftertheimplementation，theimplementationrateofunplannedextubationmeasureswasobviouslyhigherthanthatbeforetheimplementation（85.73%vs69.47%），thedifferentwasstatisticallysignificant（P＜0.01），andthetargetstandards-reachingrateandprogressratewererespectively110.40%and24.20%，andtheteamspirit，communicationability，enthusiasm，confidence，innovationability，qualitycontroltechnology，andscoreofresponsibilitysenseshowedapositivegrowth.ConclusionThe“lifecontinuumcircle”contributestoimprovingtheimplementationrateofpreventivemeasuresforunplannedextubationofICUpatients，andenhancingtheteamspiritandsenseofresponsibilityofnursingteam，whichisofimportantsignificancetoimprovingthenursingquality.[Keywords]ICU；Lifecontinuumcircle；Unplannedextubation；Preventionmeasures非计划拔管（UEX）又称意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管，包括未经医护人员同意患者自行拔除的导管，各种原因导致的导管滑脱，因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管[1-2]。ICU是专门收治急危重症患者的场所，患者留置管路较多，一旦意外脱出即会严重危害患者生命安全，延长患者住院时间、增加医疗费用并引起医疗纠纷[3-4]。品管圈是指集合同一个工作场所的人员，采用分工合作的方法及品管手法解决工作问题并达到改善工作业绩的目的[5]。该研究采用前后对照的方法，探讨实施“生命延续圈”对提高患者UEX预防措施落实率的应用效果。1资料与方法1.1一般资料收集北大医疗鲁中医院ICU2017年1—9月患者UEX预防措施落实存在问题相关数据作为实施前数据，收集2017年9月—2018年4月患者UEX预防措施落实存在问题相关数据作为实施后数据。1.2方法1.2.1组建品管圈并选定主题根据自愿、自荐原则，从ICU选择12人组建管圈小组，推荐一名圈员为圈长，护士长任辅导员。选定圈名为“生命延续圈”，寓意是“保护患者生命通路，让生命延续下去”。设立圈徽，圈徽中间是一颗心脏，心臟左侧是一条深蓝色直线，右侧是跳动的红色波形，心脏中间是一双橙色的手，心脏下面是蓝、黄、绿颜色的ICU标志，最外围是北大医疗鲁中医院的中英文名称。寓意是“汇集集体的力量，让濒危生命焕发生机”。组织所有圈员培训品管圈相关知识，要求掌握品管圈方法和步骤。采用头脑风暴法，从迫切性、圈能力、重要性、可行性4个方面进行评价，通过评价指标权重分配确定排名第一的“提高患者UEX预防措施落实率”为本次品管圈的活动主题。1.2.2现状分析回顾性分析2017年1—9月期间ICU留置管路患者UEX情况，通过护理不良事件上报表、护理记录等渠道汇总UEX预防措施落实存在问题情况，共查验预防措施1085项，其中预防措施落实735项，UEX预防措施落实率为67.74%（735/1085）。其中，共发生UEX预防措施落实不达标问题104个，其中约束评估35件，导管固定25件，各项评分24件，健康教育16件，床尾标识4件。104个存在问题中，约束评估、导管固定、各项评分累计占比81%（84/104），见图1。根据柏拉图二八定律，该次“生命延续圈”活动改善重点为加强约束评估，规范导管固定、合理进行各项评分。1.2.3要因分析通过召开品管圈成员会议，采用头脑风暴法，从人、物、法3个层面号召群员集思广益，分析UEX预防措施落实不到位的原因并绘制鱼骨图，包括约束管理不到位、未做谵妄评估、导管固定方式不正确、护士未掌握评估的方法及内容等。1.2.4活动计划与设定目标值整个品管圈活动时间安排8个月（2017年9月—2018年4月），圈长负责拟定活动计划并监督实施，每位圈员均规定工作职责及相应工作任务；每周固定一天召开圈员座谈会，分析品管圈活动效果及实施过程中存在的问题，及时调整对策。时间30min。通过对ICU入住需带管患者数量、管理现状、圈员团队协作精神、圈能力等因素综合进行考虑，设定圈能力为64.4%。（1）目标值设定①改善前UEX措施落实率为735/1085=68.0%。②目标值：目标值=现况值+[（标准值-现况值）×改善重点×圈能力]=735/1085+[（1-735/1085）×81%×64.4%]=85.0%。（2）设定理由现况值=（实际查检已经落实的护理措施项目/依据标准应落实的护理措施项目）×100%=735/1085=68%。圈能力=64.4%；改善重点累积百分比=81.0%。1.2.5改善措施（1）开展多种形式的培训：①利用周二学习时间对全科护士进行镇静、镇痛、约束、谵妄评估的培训；②主二班每日检查各项评估是否及时及准确；③责任组长及质控护士在工作中加强督导检查评分是否与实际相符，评分是否正确；④护士长晨会时加强提问，并纳入绩效管理；⑤鼓励年轻护士加强自主学习，考试成绩优异者给予奖励。（2）制定导管固定标准并统一学习：①根据科室特点制定出切实可行的导管固定方法；②在科室展开导管固定手工坊；③统一学习科室导管固定标准；④专人负责裁剪各类导管固定所需的胶带。（3）培训谵妄相关知识并每日评估、定期考核：①对谵妄相关知识及评估内容培训；②定期对谵妄评估进行考核；③将谵妄评估作为每日评估内容；④责任护士每日进行谵妄评估。（4）制定约束评估表并系统化培训医护配合、定期抽查：①制定患者约束管理规定；②查阅文献，制定约束评估表；③医护配合开展约束评估；④查找采购合适的约束用具；⑤会诊时医师告知科室约束管理规定；⑥系统化培训约束知识；⑦责任组长每班、护士长每周抽查约束管理的落实情况。1.3观察指标包括有形成果、无形成果。有形成果包括UEX措施落实率、目标达标率、进步率；无形成果包括团队精神、沟通能力、积极性、自信心、创新能力、品管手法、责任感，由“延续生命圈”11名圈员参与打分评定，每项以5、3、1打分，取平均分，评分越高，表示对应评分项目效果越好。1.4统计方法采用SPSS21.0统计学软件分析数据，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1有形成果实施“生命延续圈”活动后，ICU共检查932项护理措施，其中按标准落实UEX预防措施799个，UEX措施落实率为85.73%（799/932×100.00%），显著高于实施前69.47%（P＜0.01），见表1。目标达标率=（改善后数据-改善前数据）/（目标值-改善前数据）×100.00%=（799/932-735/1085）×100.00%=110.40%。进步率=（改善后数据-改善前数据）/改善前数据×100.00%=（799/932-735/1085）/（735/1085）×100.00%=24.2%。2.2无形成果“延續品管圈”活动后，团队精神、沟通能力、积极性、自信心、创新能力、品管手法、责任感均表现为正向成长，见表2。3讨论ICU患者均为危重或严密监护患者，由于治疗及病情监护的需要，常需要留置种类繁多的导管。相关研究表明，因局限于护理人员工作经验、UEX知识认知情况、床护比等因素，UEX现象时有发生[6]。据文献报道[7]，ICU患者UEX发生率高达3%～16%，严重威胁患者生命安全，也是造成ICU医患纠纷的常见原因。因此，UEX发生率已经成为目前衡量ICU护理质量的重要指标。品管圈是一种以人为本的优质管理模式，是通过相同或相近工作性质的人群全员参与的方式自发组成管理团队，借助头脑风暴法，通过查找存在问题并分析其发生原因，结合全体圈员的经验及技能，相互启发，筛选最佳解决方案，从而不断改善工作质量，确保达到最优化的质量管理效果[8]。李月美等[9]将品管圈应用于降低ICU患者UEX发生率，结果表明ICU患者UEX发生率由活动前12.5%降至4.5%，目标达成率为125.0%。本研究结果表明，实施品管圈后，UEX预防措施落实率85.73%，显著高于实施前69.47%（P＜0.01）；目标达标率为110.40%，进步率为24.20%，且导管固定、约束评估、各项评分预防措施累计不达标率71.8%，明显低于实施前的81%，与上述研究结果一致。与传统护理管理模式相比，品管圈活动有着良好的全员参与性和互动性，所有圈员都可以表达自己的想法与建议，都有可能被采纳，能够充分调动全体圈员的积极性及自信心，提高团队凝聚力[10]。李月美等[9]将品管圈应用于降低ICU非计划拔管，结果表明护理人员沟通协调能力、团队精神、自信心等均较活动前明显提升。本研究中，“生命延续圈”实施后，团队精神、沟通能力、自信心等均表现为正向成长，表明品管圈的实施有利于促进团队精神，增强责任感，与上述研究结果一致。综上所述，“生命延续圈”有助于提高ICU患者UEX预防措施落实率，增强团队团队精神及责任感，对提升护理人员素质及护理质量均具有重要意义。[参考文献][1]张育红，童朝阳，王萍，等.运用PDCA管理降低急诊气管插管非计划拔管率的效果[J].上海护理，2017，17（2）：79-81.[2]贾平，黄晓波，杨琴，等.医护合作策略在气管插管非计划拔管中的实践与成效[J].重庆医学，2016，45（4）：484-485.[3]周瑾，刘洁珍，曾洁仪，等.风险评估追踪管理在降低气管插管患者非计划拔管中的应用[J].现代临床護理，2017，16（3）：64-67.[4]何冰杰，王晓燕，王亚娥，等.集束化管理措施在减少ICU患者非计划拔管中的应用研究[J].中华现代护理杂志，2017，23（9）：1302-1304.[5]卢小芹，姚小燕，方刚妹，等.品管圈活动降低ICU患者非计划性拔管率的效果观察[J].护理实践与研究，2016，13（14）：110-111.[6]王静.ICU危重患者意外拔管原因及护理干预效果分析[J].中国现代医生，2017，55