郭继鸿教授：室速积分法

郭继鸿教授：室速积分法郭继鸿宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率>100bpm的心动过速，约80%为室性心动过速（室速），尤其伴有器质性心脏病的室速居多。而15%~20%为室上速伴快频率依赖性室内差传，另有1%~6%为少见的预激性心动过速，包括逆向型房室折返性心动过速或房性快速性心律失常（房速、房扑、房颤）、房室结折返性心动过速等伴旁路前传的室上速。此外，室上速或窦速伴有室内传导障碍、服用抗心律失常药物或高钾血症等，也能引起QRS波增宽，以及心室起搏节律（尤其起搏脉冲不明显时）都能形成宽QRS波心动过速（图1）。宽QRS波心动过速鉴别诊断存在的问题众所周知，任何疾病的诊治过程，都遵循着正确的治疗来自正确的诊断，尤其对快速性心律失常更是如此。因为机制不同的宽QRS波心动过速引起的血流动力学改变可以截然不同，而且室速、机制不同的室上速、其他情况引起的宽QRS波心动过速的药物与非药物治疗的理念均显著不同，这使宽QRS波心动过速的鉴别诊断十分重要，成为长期以来临床和心电学探讨与关注的热点。宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准与鉴别流程，近50年来不断被提出，宽QRS波心动过速的最早鉴别标准于1965年由Sandler和Marriott提出，其后又有多位学者提出不同的鉴别诊断标准和流程。

有人统计，几乎每隔10年就有一种新方法被提出（表1）。虽然目前鉴别诊断标准与流程较多，但经过头对头的队列研究后可发现，这些标准与流程均存在一定的问题。一.敏感性、特异性、准确性低

表1列举了各种鉴别诊断标准与流程，包括影响较大的Brugada流程，平均诊断准确性均较低（69%~78%）（表2）。这意味着临床医生应用这些标准与流程进行宽QRS波心动过速鉴别诊断时，每4个患者中则有一个诊断是错的，这种诊断准确率较低的情况，使临床医生很难广泛应用这些方法，同时，这些标准与流程的敏感性和特异性也不很高。二.特殊人群未能充分涵盖

在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中，某些特殊人群的心电图有其特殊意义，甚至某些特殊人群的室上速（例如预激性心动过速）与室速的鉴别尚属盲区或称死角，而以往不少研究中根本未能包括或包括比例很小的这些特殊人群（表3）。这些特殊人群还包括患者窦律时就有束支阻滞，或伴有的旁路前传引起的宽QRS波心动过速。这种患者发生心动过速时，因旁路的前传使其附着部位的心室肌先激动，因而与室速的鉴别极为困难。此外特发性室速也有其特殊性，因患者不伴器质性心脏病，故室速时心室除极速度较快而QRS波相对较窄。其他特殊人群还包括正在口服抗心律失常药物的患者，药物可使室内传导延缓，甚至阻滞，使心动过速的QRS波增宽而难以鉴别。在既往宽QRS波心动过速的研究中，上述特殊人群的比例较低或根本未能包括，使宽QRS波心动过速的既往鉴别诊断流程未能充分考虑，使流程诊断的敏感性和特异性受到影响。从表3可看出，只有Jastrzebski及Vereckei的研究充分涵盖或纳入了这些特殊人群。三.流程评价时存在的问题

以往对宽QRS波心动过速的各种鉴别诊断标准或流程进行验证或评估时，不少情况下，会采用两种极为特殊的人群进行验证。

（1）大面积心肌梗死而伴有典型室速的患者。

（2）心脏健康而在心脏电生理检查时诱发的室上速伴室内差传者。这两种患者的室速和室上速的心电图特征十分典型，容易被诊断为室速或室上速，鉴别相对容易，故对鉴别诊断和诊断流程的敏感性和特异性有过高评价的情况。有些作者还将部分预激性心动过速误诊为室速的结果计为诊断正确，更使这些流程的诊断准确率人为性升高。鉴于上述情况，Jastrzebski等学者提出了新的“宽QRS波心动过速的鉴别诊断流程：室速积分法”。室速积分法遴选标准的原则在遴选室速积分法采用的标准时，作者希望能在以往应用的大量标准中筛查出最佳标准，筛选标准的原则如下。一.诊断室速特异性强的指标

房室分离这一标准的入选则属这种情况。众所周知，在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中，房室分离阳性诊断室速的敏感性虽然仅30%~40%，但该标准诊断室速的特异性接近100%。因此该标准本次被遴选入围。二.诊断室速准确率高的指标

在Vereckei宽QRS波心动过速机制的4步诊断流程中，应用的4项标准的准确率都很高，使该流程诊断室速的平均准确率提升到83.5%（图2）。而再进一步比较4步流程后可发现，其诊断室速准确率最高者为第一步，诊断室速的准确性高达98.6%，最终该标准入选。三.遴选已十分熟知的标准，易用易记

在室速积分法中，入选了四个胸前导联诊断室速的心电图标准。其中三个为室速时胸前V1或V2导联心电图的特征性改变（图3）。这些鉴别标准的基本点则是室速时QRS波的起始向量不同，而室上速伴差传却相反。这些标准已被心电图和临床医生熟知。当宽QRS波心动过速心电图呈类左束支阻滞时有两个标准，一个是V1导联QRS波的初始r波时限>40ms，另一个是V1导联QRS波为负向波时有明显的切迹（图3中红箭头指示）。当宽QRS波心动过速心电图呈类右束支阻滞时有一个标准，即V1导联的QRS波初始为R波（图3中蓝箭头指示）四.遴选的标准各自独立

与某些宽QRS波心动过速的鉴别诊断流程不同，室速积分法入选的这些标准各自独立地进行室速的积分，相互之间不影响，也无前后顺序及逻辑关系。因此，当用某一标准检测患者心电图时，如果患者的心电图图形不够典型，使结果判定发生困难时，则可跳过该标准继续进行下一标准的分析与判断，这种做法使积分法更易操作而不影响总积分。而某些鉴别诊断流程的标准有明显的前后顺序及循序渐进的关系，当某一标准的图形不够典型时，判断存在的困难将影响随后标准的判读。

根据上述遴选原则，室速积分法共入选7个心电图标准。室速积分法的7个标准经反复推敲，室速积分法共入选7个心电图鉴别诊断标准（表4）。一.V1导联QRS波有明显R波

宽QRS波心动过速呈类右束支阻滞图形时，当V1导联QRS波的起始为明显R波时可积1分，其包括单相R波（图4的A1~A6）或伴R>S的RS波（图4的A7~A9。单相R波可伴或不伴切迹，但切迹不能发生在R波升支，尤其在R波升支较低部位不能出现切迹（可形成rsR型的室上速QRS波形）。该标准由Miller最早提出，随后得到Wellens的认可与证实（图4）。二.V1或V2导联QRS波的r波时限>40ms

宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当V1或V2导联QRS波呈rS形，且起始r波时限>40ms时可积1分（图5）。三.V1导联QRS波的S波有切迹

宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当V1导联S波的前肢有切迹（图6C1~C3），或其顶部（图6C4~C7）或S波的起始部有切迹时（图6C8~C9）可积1分（后者更易被遗漏）。四.V1~V6导联QRS波无RS图形

V1~V6导联QRS波无RS图形时，其QRS波可能存在多种图形（图7），但没有RS、rS或Rs形态的QRS波。该标准由Brugada最早提出，并被Marriott和Coumel等认同。当V1~V6导联QRS波主波存在正向或负向同向性时，肯定也属这种情况而积1分。应当指出，这一标准的特异性强，判断较快，误诊的可能性小。五.aVR导联QRS波初始为R波

QRS波初始为R波而提示室速的观点由Marriott最早提出，V1导联该心电图表现已成为本室速积分法的第一条标准。其后Vereckei提出的aVR导联初始为R波也应诊断室速的意见成为室速积分法的又一标准（图8）。六.II导联R波达峰时间≥50msR波达峰时间（RWPT）是指从QRS波起始到第一个波方向改变时的间期。因此，QRS波的主波可以是R波，也可以是S波，其达峰时间<50ms时提示为室上速，≥50ms时提示为室速（图9）。临床中，心电图Ⅱ导联的QRS波此时常表现为单相R波、或rS波、R/r波伴有缓慢上升支或S波的缓慢下降支，而室上速时RWPT值<50ms（图10）。七.房室分离

宽QRS波心动过速时一旦发现较快的心室除极QRS波并不是心房除极波下传引起时，则认为心电图存在着房室分离。心电图可经多种心电现象诊断完全性或不全性房室分离。此时，需要仔细观察图中有否窦性或逆传P波，且P波频率<心室率。此外，心室融合波和室上性夺获的心电图表现与房室分离的诊断意义相同，故被称为等位心电图表现。

因房室分离阳性这一指标诊断室速的特异性强，故在室速积分法中，该标准阳性时积2分（图11）。有人提出当存在房室分离时可积3分，但Jastrzebski等并不赞同：因房室分离诊断室速的特异性并非100%。在一个心电数据库中，大约1000例宽QRS波心动过速中就有2例室上速伴有房室分离。

一例是房室结折返性心动过速，另一例为房室交界区自律性心动过速伴有房室分离。此外心房扑动时也能存在房室分离的心电现象。图12显示宽QRS波心动过速时，当存在室上性夺获和室性融合波等心电图表现时，这些可视为心电图房室分离的等位心电现象，也具有诊断室速的作用，并增加了房室分离诊断室速的敏感性。需要注意，当宽QRS波心动过速心室率较快或QRS波较宽时，可使分离的P波更难辨认。而连续心电监测中，一旦发现有室性融合波或室上性夺获时，即可确定室速的诊断（图13）。室速积分法的应用与评价一.积分方法

在上述7项积分标准中，除房室分离阳性积2分外，其他6项标准阳性时各积1分，因此经室速积分法评定后，每位宽QRS波心动过速患者可能获0~8分的积分。二.全组患者的积分结果

应用上述室速积分法，对587例患者的786份宽QRS波心动过速的心电图进行了评价，其包含各种特殊人群的比例见表3。1.确定室速区

全组786份宽QRS波心动过速中，274例为室上速伴宽QRS波，512例为室速，其室速积分结果见表5。从表5可以看出：凡室速积分＞3分时都能做出室速的肯定诊断，此时，诊断室速的特异性高达100%，而积分≥3分时，诊断特异性达99.6%，仅1例室上速被误诊为室速。2.室速诊断区

经室速积分法积≥2分时，可诊断为室速，此时室速诊断的特异性为89%，准确性是81.4%。30例的室上速误诊为室速。3.室速诊断的灰色区经室速积分法积1分时，此时，室速（54.5%）和室上速（45.5%）占有的百分率相似，故称其为室速诊断的灰色区（GrayZone）,落入此区的室速或室上速患者，一定仅仅存在室速积分法中的一个心电图特征。4.室上速诊断区

经室速积分法评价后积0分者应诊断为室上速。表5积0分者共206例，包括174例（84.5%）的室上速及32例（15.5%）的室速。应当看到，全组仅32例次室速的心电图不具备室速积分法的任何室速的心电图特征而积0分，这些室速心电图（6%）将被误诊为室上速。5.经图例对室速积分法的整体认识

分析图14中的宽QRS波心动过速后，可迅速判得3分积分：

（1）V1导联r波时限>40ms。

（2）aVR导联初始为明显R波。

（3）II导联R波达峰时间≥50ms。因此，本例宽QRS波心动过速心电图积3分，则可确定诊断为室速。而图14经过Brugada和Pava鉴别流程也能被诊断为室速。但是这几种方法可能发生错误诊断可高达20%~30%，而应用室速积分法积3分诊断室速时仅存在0.3%的错误（积3分及以上者正确诊断室速的比例为99.7%）。6.室速积分法的几个亮点

（1）室速积分法标准易记易用