解放军第七调病历的委托书

解放军第七调病历的委托书1.委托目的本委托书的主要目的是授权委托人代表委托单位或个人向解放军第七医院申请和调取相关病历文件，以便进行必要的医学评估、档案管理或其他合法用途。明确委托的范围、权利、义务及相关程序，确保委托过程的合规性和有效性。2.委托方信息委托单位/个人的基本信息包括：姓名/单位名称：____________________________身份证号码/注册号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________3.被委托方信息被委托人的基本信息包括：姓名：____________________________身份证号码：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________4.委托事项4.1委托内容本委托书授权被委托人：调取病历：向解放军第七医院申请并调取指定患者的病历文件；医学评估：进行必要的医学评估和诊断，获取病历信息；档案管理：处理病历文件，进行档案管理或存档。4.2病历范围病历文件包括：就诊记录：涉及患者在解放军第七医院的所有就诊记录和医疗历史；检查报告：包括但不限于医学检查结果、影像学报告等；治疗方案：相关的治疗方案和病历记录。5.权利与义务5.1委托方权利病历调取权：在合法范围内调取所需病历文件；信息获取权：获取与病历相关的所有必要信息。5.2委托方义务委托方需：提供准确信息：提供完整和准确的患者信息和调取请求；合法使用：确保病历文件的使用符合相关法律法规，不得用于非法目的。5.3被委托方权利被委托方有权：请求协助：请求医院提供必要的协助和支持；保密义务：对病历信息保密，确保信息的安全。5.4被委托方义务被委托方需：合法操作：按照委托方的要求合法操作，确保病历文件的准确性和完整性；信息保护：确保病历文件和相关信息的保密，避免信息泄露。6.委托期限本委托书的有效期限为：开始日期：____________________________结束日期：____________________________在有效期内，委托方和被委托方应完成病历调取及相关事务。若需延长委托期限，应提前书面通知对方。7.费用与支付7.1费用说明病历调取过程中产生的费用，包括但不限于：档案处理费用：医院可能收取的相关费用；其他费用：如复印费、邮寄费等。7.2费用支付费用支付方式：支付方：费用由委托方支付；支付方式：根据医院规定的支付方式进行支付。8.争议解决8.1争议处理方式如在执行委托过程中发生争议，双方应：友好协商：通过友好协商解决争议，达成一致意见；法律途径：如协商无效，争议应提交至约定的仲裁机构或法院解决，仲裁或裁决为最终结果。8.2法律适用本委托书的解释和执行应符合相关法律法规的规定。9.附则9.1协议生效本委托书自双方签字盖章之日起生效。协议正本一式两份，委托方和被委托方各执一份，具有同等法律效力。9.2协议文本本委托书以中文书写，所有文本和附件均为协议的一部分，具有法律效力。委托方：___________________