宫腔镜下子宫肌瘤去除术管理规范

ICS01.120

CCSC00T

团体标准

T/CMCHA002—2023

宫腔镜下子宫肌瘤去除术管理规范

Standardforthemanagementofhysteroscopicmyomectomy

2023年10月22日发布2024年1月1日实施

中国妇幼保健协会发布

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T/CMCHA002—2023

版权保护文件

版权所有归属于中国妇幼保健协会。除非有其他规定，否则未经许可，此发行物及

其章节不得以其他形式或任何手段进行复制、再版或使用，包括电子版，影印件，或

发布在互联网及内部网络等。使用许可请向发布机构获取。

T/CMCHA002-2023

目次

前言...............................................................................................................................................................III

引言..............................................................................................................................................................IV

1范围...................................................................................................................................................................1

2规范性引用文件...............................................................................................................................................1

3术语和定义.......................................................................................................................................................1

3.1宫腔镜下子宫肌瘤去除术...................................................................................................................1

3.2宫腔镜下子宫肌瘤去除术适应证.......................................................................................................1

3.3组织管理...............................................................................................................................................1

3.4师资管理...............................................................................................................................................1

3.5培训体系...............................................................................................................................................1

3.6平台建设...............................................................................................................................................1

4缩略语...............................................................................................................................................................2

5总则...................................................................................................................................................................2

5.1制定依据...............................................................................................................................................2

5.2基本原则...............................................................................................................................................2

6开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗机构的基本要求...................................................................................2

6.1开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗机构的一般要求.......................................................................2

6.2开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗机构的环境要求.......................................................................2

6.3开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术手术室要求.......................................................................................3

7人员基本要求...................................................................................................................................................4

7.1开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗机构的组织管理.......................................................................4

7.2团队负责人...........................................................................................................................................4

7.3主要人员...............................................................................................................................................4

8其他管理要求...................................................................................................................................................5

8.1伦理要求...............................................................................................................................................5

8.2审查要求...............................................................................................................................................5

8.3信息管理要求.......................................................................................................................................5

8.4质控要求...............................................................................................................................................5

9宫腔镜下子宫肌瘤去除术技术要求...............................................................................................................6

9.1通用要求...............................................................................................................................................6

9.2适应证...................................................................................................................................................6

9.3禁忌证...................................................................................................................................................7

9.4术前评估...............................................................................................................................................7

9.5术前准备...............................................................................................................................................8

9.6手术.......................................................................................................................................................8

9.7术中注意事项.......................................................................................................................................9

9.8术后注意事项.......................................................................................................................................9

I

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9.9并发症的防治.......................................................................................................................................9

10培训体系及考核...........................................................................................................................................11

10.1机构要求............................................................................................................................................11

10.2培训方式............................................................................................................................................11

10.3培训考核............................................................................................................................................11

11结果评价........................................................................................................................................................11

11.1评价机构............................................................................................................................................11

11.2评价程序............................................................................................................................................11

11.3评价准备............................................................................................................................................11

11.4现场调研与答辩................................................................................................................................11

11.5报告撰写............................................................................................................................................11

附录A（资料性附录）宫腔镜下子宫肌瘤去除术患者的个人档案..............................................................12

附录B（规范性附录）宫腔镜下子宫肌瘤去除术管理质控表......................................................................14

附录C（规范性附录）宫腔镜下子宫肌瘤去除术应用单位宫腔镜设备统计表..........................................15

附录D（规范性附录）宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗单位评价表..............................................................16

附录E（规范性附录）宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗单位规范管理评分表..............................................17

参考文献...............................................................................................................................................................19

II

T/CMCHA002-2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利及学术的责任。

本文件由中国妇幼保健协会提出并归口。

基金项目：

·子宫肌瘤病因、发病机制、诊断及治疗的综合研究（2022YFC2704100）

III

T/CMCHA002-2023

引言

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。据统计，25%～40%

女性患有子宫肌瘤，其中约30%患者会出现较明显地影响生活的症状。其中，子宫黏膜下肌瘤或靠近黏

膜层的肌壁间肌瘤是伴随明显症状的常见类型，其症状包括月经增多、经期延长、月经周期缩短、继发

性贫血、痛经、阴道分泌物增多或阴道排液等相应症状，亦可导致不孕、流产等产科不良生育结局，严

重影响女性身体健康和生活质量，增加社会经济负担[1,2]。

对于黏膜下肌瘤，宫腔镜手术是一线微创保守的治疗方案[3]；随着宫腔镜技术的推广普及、术前缩小

肌瘤体积药物的预处理，以及B型超声联合宫腔镜手术的应用，越来越多的肌壁间肌瘤亦可通过宫腔镜

手术得到有效治疗[4,5]。目前，国内越来越多的医疗机构陆续开展了宫腔镜下子宫肌瘤去除术，但由于宫

腔镜手术的特殊性，如需要在肌性的子宫腔内进行，手术空间比较狭小，术中需要通过膨宫介质维持一

定的宫腔内压力，并需要能量或非能量设备的参与等，导致宫腔镜术中出血、子宫穿孔、灌流介质过量

吸收致体液超负荷、气体栓塞，以及术后宫腔感染、宫腔粘连、宫颈粘连，妊娠子宫破裂等近、远期并

发症仍有一定的发生率，这些临床问题都不容忽视[6,7,8]。

此外，宫腔镜下子宫肌瘤去除术涉及术前诊断、影像定位、围术期管理、术后管理、随访等多个环

节[1,9]。

目前，在我国由于缺乏宫腔镜下子宫肌瘤去除术统一的标准和规范，以及技术监管机制，而实际诊

疗中的病患特点和医生采用的器械、方法、经验均有差异，使得宫腔镜下子宫肌瘤去除术的手术效果存

在较大差异，而且术中、术后并发症时有发生，导致医源性损伤。因此，作为一种普遍开展的常见病手

术类型，更需要建立专业的团队人员和多学科合作机制，对规范开展该手术细化各环节细节标准，以提

升服务质量及技术水平的同质性。

本规范的目的旨在规范医疗机构及团队人员、设备及环境要求、宫腔镜下子宫肌瘤去除术适应证、

培训体系等，积极推进宫腔镜下子宫肌瘤去除术临床应用指南的制定，以保障医疗技术的实施安全、有

效。在安全施术的同时，降低医源性宫内疾病的发生，建立宫内疾病围手术期管理理念，实现子宫肌瘤

去除术和保护生育力之间的平衡，改善健康和生育结局。

IV

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宫腔镜下子宫肌瘤去除术管理规范

1范围

本文件适用于临床已开展或拟开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术的有妇科内镜诊疗技术资质的医疗机

构，本文件规定了开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术的医疗机构、人员等管理要求，以及开展宫腔镜下子

宫肌瘤去除术的风险评估与效果评价等要求。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

1.GB/T29859-2013生物信息学术语

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1宫腔镜下子宫肌瘤去除术[3,24]Transcervicalresectionofmyoma(TCRM);HysteroscopicMyomectomy

是一种通过宫颈管将宫腔镜及器械置入宫腔，应用能量或非能量切割，切除子宫肌瘤达到治疗目的

的技术。

3.2宫腔镜下子宫肌瘤去除术适应证[1,9,24]IndicationsforHysteroscopicMyomectomy

目前宫腔镜下子宫肌瘤去除术可用于0型、1型、2型、部分3型、部分8型子宫肌瘤的去除。

3.3组织管理Organizationalmanagement

依据目前国内外宫腔镜诊治规范、指南和专家共识，组织经过培训的宫腔镜团队，开展宫腔镜相关

诊疗活动。

3.4师资管理Teachermanagement

选拔具有丰富临床经验的医师建立一定规模的讲师团，并根据授课要求进行资格认证，用于培训。

3.5培训体系Trainingsystem

经过宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗系统管理课程、职业素养、专业技能等培训后，对受训者开展带

教、学习等培养与测评的管理流程。

3.6平台建设Platformconstruction

指在培训体系实施过程中，教学所需的线上学习平台和线下培训基地的建设工作，并匹配相应的学

习管理系统。

1

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4缩略语（字母序列）

HM——宫腔镜下子宫肌瘤去除术（HysteroscopicMyomectomy)

SIS——生理盐水灌注宫腔声学造影（SalineInfusionSonohysterography)

TVUS——经阴道超声（TransvaginalUltrasound）

STEPW——STEPW评分(Size,Topography,Extensionofthebase,PenetrationandlateralWallposition，STEPW)

AUB——异常子宫出血（abnormaluterinebleeding）

GnRH-a——促性腺激素释放激素类似物（Gonadotropin-releasinghormoneanalogues)

ESGE——欧洲妇科内镜学会(EuropeanSocietyforGynecologicalEndoscopy)

AAGL——美国妇科腹腔镜医师协会AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists

ISGE——国际妇科内镜学会InternationalSocietyforGynecologicEndoscopy

5总则

5.1制定依据

依据国内外相关宫腔镜下子宫肌瘤去除术诊治规范、指南和专家共识，制定本文件[1,10-14]。

5.2基本原则

在全国范围内规范宫腔镜下子宫肌瘤去除术临床医疗指征、团队人员、设备及环境要求，培养

专业的宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗团队，开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术相关诊疗活动。

6开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗机构的基本要求

6.1开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗机构的一般要求

具有相应的技术能力；

有卫生健康行政部门核准登记的妇产科及宫腔镜相关专业诊疗科目；

有相关的审查机构，共同批准宫腔镜下子宫肌瘤去除术的开展，审查机构包括但不限于新技术

委员会、学术委员会、伦理委员会。

宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗机构应配备专门的宫腔镜手术室以及与开展的服务项目相

适应的辅助科室及设备；

宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗机构具备并发症的紧急处理能力及通畅的转诊途径及措施。

宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗机构建议具备宫内疾病防治规范化门诊[10,15-17]。

宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗机构需具备伦理委员会[3,9]。

6.2开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗机构的环境要求

6.2.1门诊

可为宫内疾病防治规范化门诊或妇科门诊或生殖门诊，在此进行子宫肌瘤的筛查、诊断、评估、

监测及随访。

6.2.2妇科病房或日间病房

2

T/CMCHA002-2023

进行子宫肌瘤的术前诊断、准备及术后监测。

6.2.3病情交代室

进行宫腔镜下子宫肌瘤去除术手术前的沟通及交代。

6.2.4手术室

能够开展宫腔镜手术、微创手术及急诊开腹手术等。

6.3开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术手术室要求

6.3.1手术室的一般要求

手术室的建设和环境要求应符合卫生健康行政部门核准登记的标准手术室建设及环境要求

应制定应急预案，以确保在有风险的情况下手术室的基础设施/场地内的环境条件符合要求，

以及确保人员安全。

6.3.2手术设施与设备要求

基本手术设备要求

.1手术室应具备手术床、无影灯、医用中心供氧起源装置、药品柜、器械柜、麻醉柜、心电

监护仪以及微创手术（宫腔镜、腹腔镜）及开腹手术的常规使用的设备及器械。

.2应对手术室设施设备建立档案管理制度，包括仪器名称、编号、厂家、使用日期、使用说

明及维修保养记录等。

.3作为质控的一部分，每个仪器应定期测试其功能及运转情况，重要仪器设备应获取正式

质检报告。

宫腔镜设备要求[1,3]。详见附录C。

为了更好、更准确、更安全地实施宫腔镜下子宫肌瘤去除术，推荐配置数字化高清内窥镜系统，同

步配备图文采集、管理、存储及报告系统，做到患者信息安全及资料可溯源。

宫腔镜检查和非单极手术推荐使用全封闭的袋装生理盐水作为持续灌流的膨宫液体[18]。使用生理盐

水相比其他膨宫介质有着更好的图像清晰度，也更便于获得和使用。

推荐常规配备超声检查设备，在宫腔镜下子宫肌瘤去除术中发挥监护作用。

麻醉设备要求

.1一般要求：电源、吸氧装置、负压吸引装置、应急照明设施、麻醉机、多功能监护仪（血

压、心率、心电图、脉搏氧饱和度）、简易人工呼吸器、气道管理工具、硬膜外麻醉器械及药品、抢救

车。

.2建议完善：为保证手术安全，对于开展4级手术或患者合并症较多的手术间建议具备高压氧

气、压缩空气、气管内全身麻醉应配备呼气未二氧化碳监测仪、体温监测、体温保温装置、除颤仪等。

其他设施设备的要求

.1手术室的照明系统、备用电源、门禁系统等应符合手术室正常运行的要求。

.2应安排专人负责定期对以上设备及设施进行检查，一旦出现异常应停止使用并及时更换或

维护。

6.3.3手术室管理要求

一般要求

.1开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术的单位应具备宫腔镜检查以及其相应开展技术的宫腔镜下能

源器械、非能源器械等技术操作能力。

3

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.2医疗机构应有严格的数据管理制度，建议规范存档患者的相关信息，同时将患者相关信息

按统一方式录入数据库，并统一管理。

质量管理要求

.1医疗机构应有质量管理手册、管理性文件、标准操作文件及相关记录。

.2应确保手术操作规范，确保临床医疗行为的安全性。

.3应对手术室进行每年抽检验证。

.4应对手术室每年进行质量评估，保证体系的有效性、时效性。

安全要求

.1应建立完善的安全管理体系，对样本、人员、设施设备、环境、操作规程、应急措施等应

有明确的要求。

.2应有消防安全、设备设施安全、危险品管理、危险源辨识、生物安全、生物安保、信息安全。

7人员基本要求

7.1开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗机构的组织管理

建立宫腔镜下子宫肌瘤去除术团队，确立小组成员及其工作职责。详见表1。

表1宫腔镜下子宫肌瘤去除术团队成员及职责

项目要求

团队负责人、宫腔镜操作医生、超声医生[19,20]、麻醉医生、

宫腔镜下子宫肌瘤

手术室护士和妇科临床护士各1人。（团队负责人和宫腔镜

去除术团队

操作医生可为同1人）

团队负责人：宫腔镜操作决策

团队及宫腔镜操作医生：各类宫腔镜操作、手术

工作职责超声医生：术前诊断、围手术期监测

工作职责

麻醉医生：宫腔镜手术麻醉

手术室护士：器械准备及手术配合

妇科临床护士：围手术期护理，心理咨询和心理疏导[21-23]

7.2团队负责人

7.2.1团队负责人原则上应具备副高及以上职称，参加国内、外宫腔镜培训基地的培训和考核，具有

5年以上宫腔镜下子宫肌瘤去除术相关经验，具有很强的临床与部门沟通协调能力。

7.2.2团队负责人应承担以下职责：组建团队、制定具体的工作流程和标准流程、考核团队中所有人

员的各项工作质量、调动和激励工作人员的积极性和主动性等。

7.3主要人员

7.3.1临床医生

进行异常子宫出血、宫腔镜咨询的门诊医师应熟练掌握宫腔镜下子宫肌瘤去除术的适应证、

禁忌证，对患者进行充分的术前评估，应具有中级及以上职称。

宫腔镜下子宫肌瘤去除术的医生应至少为从事妇科临床工作5年以上的主治医师及以上职称；

至少接受不少于6个月正规宫腔镜培训且培训合格。能够熟练开展宫腔镜手术，了解、掌握该技术的操

4

T/CMCHA002-2023

作技巧、合并症、并发症的预防与处置，一般建议至少独立实施检查性宫腔镜500台以上，并在上级医

生带教下完成宫腔镜下子宫肌瘤去除术至少50台，方可独立施术。

7.3.2麻醉医生：应至少为从事麻醉临床工作5年以上的中级及以上职称；能够熟练开展其相应开展

的宫腔镜手术麻醉，了解宫腔镜手术体液超负荷、空气栓塞等并发症的识别、诊断、处理能力，具有处

理危急重症的能力，至少接受不少于3月宫腔镜麻醉配合培训或带教，并且培训合格。

7.3.3超声医生：中级及以上职称。宫腔镜手术医生需要具备使用妇科超声监护的能力。

7.3.4护理人员

宫腔镜手术室护士：

有3年以上微创手术配合经验，经过宫腔镜设备使用的系统培训至少3月以上并考核通过，由所在

医院护理行政部门核准宫腔镜手术配合资质。宫腔镜手术室护士除负责手术中器械准备及手术配合外，

还应负责对手术间设备、宫腔镜仪器设备进行日常维护和管理，及时维修、排除故障，确保手术的安全

有序开展。

妇科临床护士：

有3年以上妇科病房工作经验的护士。妇科临床护士负责患者围术期护理，心理咨询和心理疏导[21-23]。

8其他管理要求

8.1伦理要求

8.1.1知情同意

实施宫腔镜下子宫肌瘤去除术的负责人及临床医生应对风险和收益进行有效评估，确保患者对病

情与宫腔镜手术信息充分知情，对方案的益处、不良反应、危险性及可能发生的其他意外情况等有全

面和准确的认知，自愿做出是否同意的决定，并签署知情同意书.

8.1.2安全保护

对于3型粘膜下肌瘤、弥漫性子宫肌瘤病以及存在合并症，特殊部位较为困难的宫腔镜下子宫肌瘤

去除术，患者应在术前接受治疗，降低围术期并发症风险，并保证手术安全。如果此类患者有强烈意愿

进行手术，应在充分知情的前提下与影像、超声、辅助生殖等相关学科进行多学科联合会诊，并采取多

维度检测手段，谨慎评估手术风险与患者收益。

8.2审查要求

开展宫腔镜下子宫肌瘤去除术应满足以下要求：

a）获得伦理委员会的审查批准；

b）通过学术委员会的专家论证科学性审查批准；

c）通过当地卫生健康行政部门核准登记的，由所在医院主管部门对技术安全性和操作规范性审查批准。

8.3信息管理要求

建立宫腔镜下子宫肌瘤去除术诊治患者的个人档案，包括患者围术期情况及术后妊娠情况、妊娠结

局随访[1,10,11-14]。详见附录A。

8.4质控要求

5

T/CMCHA002-2023

8.4.1宫腔镜下子宫肌瘤去除术医疗单位需如实、准确填写《宫腔镜下子宫肌瘤去除术管理质控表》，

详见附录B。

8.4.2中国妇幼保健协会宫内病变防治专业委员会组织本领域内专家，组成专家小组，根据《宫腔镜

下子宫肌瘤去除术管理质控表》对宫腔镜临床医疗机构的运行及管理情况进行质量控制[1,10,11-14]。

9宫腔镜下子宫肌瘤去除术技术要求

9.1通用要求

宫腔镜下子宫肌瘤去除术应严格遵守子宫肌瘤的诊治中国专家共识[24]以及宫腔镜下子宫肌瘤去除术

操作规范和诊疗指南[1,3]，严格掌握宫腔镜下子宫肌瘤去除术的适应证和禁忌证。

9.2适应证

子宫肌瘤去除术是一种仅切除肌瘤，保持子宫完整性的手术。子宫肌瘤去除术主要应用于有生育要

求的患者，但也适用于已完成生育，但希望保留子宫的患者。因此宫腔镜治疗子宫肌瘤的适应证如下。

经临床诊断明确的子宫肌瘤，满足如下条件者：

1)患者因子宫肌瘤出现月经增多、经期延长、月经周期缩短、继发性贫血、痛经、阴道分泌物增

多、阴道排液等相应症状，或因子宫肌瘤导致不孕、流产等产科不良生育结局，要求保留子宫。

2)术前影像学检查显示子宫肌瘤位于宫腔内或紧贴粘膜的肌壁间肌瘤，即FIGO分型0～3型、

部分8型（如宫颈肌瘤）。需要强调的是：子宫黏膜下肌瘤是否可以经宫腔镜手术切除需要结

合术者的技能、患者的情况和手术室设备等综合评估。对于宫腔镜手术非常娴熟的术者而言，

0型肌瘤即使直径接近10cm，亦有可能经宫腔镜切除；对于1型肌瘤一般建议是直径小于5cm，

可以宫腔镜手术切除，过大者手术难度和风险增大；对于2型一般建议是直径小于4cm的可

以宫腔镜手术切除；对于3型一般建议直径小于2cm可以宫腔镜手术切除。这些建议只是对

于一般情况而言，临床实践中一定要结合上述4种情况综合评估[25]。

3)子宫黏膜下肌瘤较大、数目较多，需要分次手术，按照计划进行第2次宫腔镜手术切除者，一

般建议手术间隔时间为2月，或术后第2次月经干净后3-7天。

4)3型肌瘤担心肌瘤生长过大，无法宫腔镜手术者，或者IVF-ET前准备担心妊娠后肌瘤生长影

响妊娠者，可以酌情考虑宫腔镜手术。

5)患者有生育或保留子宫的迫切要求；

6)患者一般情况好，无心脑肺等严重并发症，可能耐受宫腔镜手术。

注：0∶0型（有蒂黏膜下肌瘤）1：1型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）2：2型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩

展>50%）3：3型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm）4：4型（肌壁间肌瘤，位置靠近子

6

T/CMCHA002-2023

宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5mm）5：5型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）6：6型（肌瘤突向浆膜）7：7型（肌瘤

完全位于浆膜下，有蒂）8：8型（其他特殊类型或部位的肌瘤，子宫颈肌瘤）

图1国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类方法示意图

0型：有蒂黏膜下肌瘤；

1型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%；

2型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%；

3型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm；

4型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5mm；

5型：肌瘤贯穿全部子宫肌层；

6型：肌瘤突向浆膜；

7型：肌瘤完全位于浆膜下（有蒂）；

8型：其他特殊类型或部位的肌瘤（子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤）。

9.3禁忌证

9.3.1绝对禁忌证

绝对禁忌证包括：（1）临床诊断不明确；（2）子宫肌瘤在短期内迅速增大或影像学提示有恶变倾

向或恶性潜能未定；（3）未被控制的急性盆腔炎症；（4）一般状况差，有严重的心、肺、肝、肾、脑

等重要脏器功能障碍；（5）有严重的凝血功能障碍；（6）无法使用镇静、镇痛等相关药物；（7）绝

经后增大的子宫肌瘤。

9.3.2相对禁忌证

相对禁忌证包括：（1）术前MRI显示子宫肌瘤信号较高或高低混杂信号，增强扫描显示肌瘤血供

丰富；（2）术前MRI显示单个子宫肌瘤最长径＞10cm或多发子宫肌瘤最长径之和＞10cm。

9.4术前评估

筛选合适的子宫肌瘤患者是宫腔镜下子宫肌瘤去除术手术成功的关键。术前评估主要因素包括子宫肌瘤

的位置、大小、数目、血流供应，同时需结合患者年龄、临床症状、生育要求，制定个体化治疗方案。

9.4.1影像学评估

超声

超声检查作为常规的筛查技术具有简便、经济、无创的特性，是肌瘤评估的首选检查手段，但也存

在一定的局限性，对超声医师的主观依赖性强、不同医师的超声结果可能有较大差别。超声检查为后续

宫腔镜手术提供两个重要数据：①肌瘤的大小（根据Orsini1984年提出的公式（D1xD2xD3x0.5233）计

算得出）；②超声还可以测量出肌瘤游离缘的长度，以及肌瘤根蒂距浆膜层的距离，这些数据将为宫

腔镜手术提供了一个安全的手术范围，预防子宫穿孔的发生。通常，黏膜下肌瘤根蒂距浆膜层的距离建

议至少应有5mm方可安全施术，对于有经验的术者，这个标准可扩大到2—4mm[26]。

三维超声

可以更加精准的评估肌瘤大小、形态与肌瘤凸向宫腔的程度与分型，相比宫腔声学造影，其可操作

性更强，更简捷。

宫腔声学造影（SHG）

宫腔声学造影是在经阴道超声引导下，向宫腔内注入生理盐水即阴性对比剂使宫腔扩张，从而改善

内膜的清晰度，提高子宫内膜病变的诊断能力。针对子宫粘膜下肌瘤，除可准确地评估肌瘤的大小、位

7

T/CMCHA002-2023

置、数量外，可以精准测量肌瘤与宫壁的夹角、肌瘤凸入宫腔程度，从而更加准确评估肌瘤的分型。此

外，宫腔声学造影亦属于非侵入性诊断，更有助于优化术前对子宫肌瘤的精准诊断、分级诊治。

磁共振成像（MRI）：

MRI对软组织分辨率较高，MRI中的T2加权像可以清晰地显示肌瘤与子宫粘膜层/肌层/浆膜层间

的关系、更加有利于子宫肌瘤大小、数目、部位以及变性的准确诊断，逐渐成为临床子宫肌瘤的影像检

查手段之一。尤其当子宫多发肌瘤导致子宫体积较大，或阴道超声诊断困难（如肥胖患者），MRI可

以提供更有价值的信息。

9.4.2宫腔镜评估

宫腔镜检查不仅能够确诊粘膜下肌瘤，而且还可以通过一些参数，评估患者是否可以通过宫腔镜进

行手术治疗，手术的难易程度，手术的可完成度。Lasmar等在2005年提出STEPW分类法，此方法不

仅包括肌瘤向肌层浸润深度，还将肌瘤大小、在宫腔位置、基底部占宫壁比例、肌瘤是否位于宫腔侧壁

等纳入评分系统。目前，临床实践证实STEPW分类法在全面、准确预测宫腔镜下子宫肌瘤去除术的手

术难易程度中发挥重要的作用。但此评分中未涉及宫底肌瘤的手术难度评估，而临床工作中无论哪一分

型肌瘤，宫底部肌瘤的宫腔镜手术难度都将显著增加，这是临床工作者必须关注的问题。

表1STEPW术前评分

注：

0-4Ⅰ低难度宫腔镜手术，

5-6Ⅱ高难度宫腔镜手术，建议由操作熟练的医师进行手术，肌瘤过大可行药物预处理

缩小肌瘤体积，并选择适当的麻醉方式、监护方式或分期手术，预防并发症发生

7-9Ⅲ不推荐宫腔镜手术

此评分中未涉及宫底肌瘤，但无论哪一分型，宫底部肌瘤的宫腔镜手术难度都显著增加，

临床工作中必须关注。

9.5术前准备

9.5.1完善术前常规检查，包括血常规、凝血功能、术前感染四项、肝肾功能、离子五项、空腹血糖、

胸片、心电图、血CA125、宫颈细胞学及白带常规检查、子宫附件超声、必要时三维超声、盆腔MRI。

9.5.2向患者详细告知宫腔镜肌瘤去除术的优势与不足，预期疗效、潜在的并发症及副作用，了解患

者的诉求，签属手术知情同意书。

9.5.3麻醉评估，再次确认患者可耐受宫腔镜下子宫肌瘤去除术，签属麻醉知情同意书。

9.5.4术前宫颈准备术前宫颈准备非常重要。可以间苯三酚或采用高分子亲水宫颈扩张棒。

9.6手术：

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传统的宫腔镜下子宫肌瘤去除术为宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术，是指用环状电切逐步切除粘膜

下肌瘤的方法。目前宫腔镜电切能量有单极和双极（推荐双极等离子）两种。双极等离子电切由于采用

生理盐水膨宫、没有单极的趋附损伤可能、切割效率更高等优势，所以有逐渐取代单极宫腔镜电切技术

的趋势。

此外，宫腔镜下子宫肌瘤去除术的术式还包括：宫腔镜冷刀子宫黏膜下肌瘤切除术、宫腔镜下宫腔

组织去除系统去除子宫黏膜下肌瘤等。具体采取哪种方法需要结合肌瘤大小、位置、分型、患者是否有

生育要求、患者一般情况，术者拥有的手术设备，术者的手术经验等共同决策。

9.6.10型肌瘤，除宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术，宫腔组织去除系统由于其视野清晰、手术时间

短、术者学习曲线短等优势被推荐使用。

9.6.2对于1~3型肌瘤，相对于宫腔镜组织去除系统处理肌壁间肌瘤较困难的局限性，建议采用宫腔

镜下子宫粘膜下肌瘤电切术。当然取决于肌瘤大小、部位、术者经验，非能量器械同样适用。

子宫肌瘤与子宫肌层之间有一层组织，被称为子宫肌瘤假包膜，是由子宫肌瘤生长过程中压迫邻近

的肌壁纤维而形成。假包膜内有来自周围子宫肌层密集排列的血管网，为子宫肌瘤的生长提供养分。同

时，假包膜内存在一些类似于神经束的神经递质网络，含有大量的神经肽及神经纤维、以及很多免疫物

质以及Ⅳ型交联蛋白，因此，保留假包膜可加快伤口愈合[27]。

综上，在宫腔镜下子宫肌瘤去除术中，尤其TCRM过程中，特别是深在肌层的2型子宫肌瘤切割

过程中应注意保护并保留假包膜，术后及时进行宫腔镜二次探查，预防宫腔粘连的发生，这对于有生育

要求的患者非常重要[28]。

9.7术中注意事项

9.7.1术中除手术技巧外，需要根据术中情况灵活应对：

9.7.2术中建议膨宫压力维持在100～120mmHg之间，如果膨宫压力过大，可能由于膨宫压力导致部

分凸向宫腔的肌瘤被压回肌壁间，甚至在宫腔镜下看不到粘膜下肌瘤。

9.7.3术中可灵活采用多种宫腔镜下肌瘤去除技术（能量或非能量）来处理复杂的黏膜下肌瘤。

9.7.4术中保持子宫良好的收缩状态非常重要，可以使用缩宫素、垂体后叶素等。

9.7.5考虑术中有体液超负荷风险时，应立即停止手术，迅速检查患者眼睑结膜、听诊肺底是否有湿

啰音、检测血钾、血常规中血红蛋白和红细胞压积等，以判断患者病情是否存在体液超负荷。若排除体

液超负荷，可适当利尿，然后继续手术。

9.7.6对于术前没有MRI评估，且术中肌瘤解剖位置不清，为手术安全，建议停止手术，待充分评估

后再次择期手术。

9.7.7术中创面如果有明确活动性动脉出血，建议电凝止血。

9.8术后注意事项

TCRM术后一般无特殊处理，术后短时间内应加强宫缩，预防术后出血。若术后宫腔留置球囊压

力不宜过大，时间不宜过长，以免损伤内膜，诱发感染。计划分次手术的患者，第二次手术一般建议至

少安排在2月后。术后还应与患者充分交流，告知术后注意事项以及随访内容。

9.9并发症的防治

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9.9.1子宫穿孔：一旦出现穿孔，应立即停止宫腔镜手术操作，关注患者生命体征情况和腹痛情况，

如果出现大量出血，可疑内脏损伤，或电外科电极穿孔可能需要立即手术干预。术中出现子宫穿孔，若

肌瘤大，仍有大部分瘤体未切除干净，建议在腹腔镜下剥除残余肌瘤同时修复子宫；若只有少量瘤体未

切除干净，可在腹腔镜下严密缝合穿孔处后，促进子宫收缩后继续在宫腔镜下切除残余肌瘤；若肌瘤已

经完整切除干净，穿孔处无明确出血且可排除子宫外脏器损伤者，可在加强子宫收缩情况下保守处理，

密切观察子宫出血是否增多，是否存在腹腔内其他部位出血或损伤。

9.9.2宫腔粘连多发性子宫黏膜下肌瘤的患者在TCRM术后易于发生宫腔粘连，主要预防措施包括：

采取适当保留非0型肌瘤表面的子宫内膜、术后宫腔内球囊留置1～3天、术后宫腔内注射透明质酸钠凝

胶、分次切除前后壁的肌瘤避免创面“对吻”以及术后早期复查宫腔镜探查、分离可能存在的宫腔粘连等。

9.9.3体液超负荷宫腔镜下子宫肌瘤去除术中灌流介质短时间内过快、大量的吸收入和创面血窦开

放致失血过多是导致患者体液超负荷的主要原因。吸收途径为：①经术中操作破坏的子宫内膜、肌层血

管，导致膨宫液经血管内吸收；②膨宫液经腹膜吸收。当宫腔镜下肌瘤去除术中，当血管破坏面积较大、

宫腔压力较高、手术时间较长、进入人体的灌流介质较多、较快时，发生体液超负荷的风险则较高。腹

膜吸收多发生在子宫穿孔时，此时宫腔内压力大于腹腔内压力，灌流介质进入腹腔，通过腹膜大量吸收

入人体。同时，灌流介质也可能通过输卵管进入腹腔。需要关注的是，与电解质膨宫介质相比，非电解

质介质体液超负荷的阈值相对很低[29]。

体液超负荷的治疗必须是一个综合性治疗，处理原则：吸氧、利尿、纠正电解质紊乱（非电解质膨

宫介质为低钠血症，电解质膨宫介质为低钾血症），防治肺、脑水肿。具体措施包括：生命体征监护；

纠正低钠血症；抗心衰治疗；肺水肿治疗；脑水肿治疗；纠正电解质及酸碱平衡紊乱。其中纠正电解质

紊乱是治疗的关键，在停止手术后，需要利尿、补钠治疗。

体液超负荷预防的关键在于减少膨宫介质的过量吸收。控制膨宫压力，一般推荐为80~100mmHg；

尽可能缩短手术时间，原则上不超过60分钟，必要时二次手术；术中密切关注出入量的差值，一般情

况下当出入量差值大于1000ml（使用非生理盐水膨宫液）或者2000ml（使用生理盐水膨宫）时立即停

止手术，并动态监测血钠浓度，保留导尿监测尿量及生命体征。对于有心血管、肾脏或其他合并症的老

年女性，应考虑降低液体不足阈值至750毫升[1]。建立专门的宫腔镜手术操作规程，对早期诊断，正确

治疗术中的体液超负荷，避免严重并发症发生具有极为重要的意义[29]。

9.9.4血管迷走神经反射一旦发现迷走神经反射的表现，如低血压、心动过缓、恶心、呕吐、多汗、

面色苍白或意识丧失），应停止手术，并进行患者评估，必要时进行抢救（监测脉搏和血压，开放和“ABC”

－气道、呼吸和循环支持）。大多数迷走神经反射症状可通过变换体位解决，如抬高患者的腿或呈头低

脚高位。如果症状或心动过缓持续存在，可阿托品给药，每3至5分钟静脉注射0.5毫克，总共不超过

3毫克[30]。

9.9.5出血术中出现较多出血时，可以采用多种止血措施，包括电凝术、使用宫内球囊（Foley球囊）、

注射缩宫素、加压素或去甲肾上腺素、氨甲环酸等。极为罕见的情况下可考虑借助于子宫动脉栓塞和子

宫切除术来进行止血。

9.9.6空气和气体栓塞宫腔镜下子宫肌瘤去除术中出现空气或气体栓塞来源可能是由于作为宫腔镜

膨宫介质带入的气泡、进入子宫颈或子宫腔的室内空气[31]。预防空气或气体栓塞的风险包括从宫腔镜输

入管道和器械中尽可能排除空气；同时操作中应尽量减少通过反复进入宫腔，减少“活塞样”的方式将

空气带入子宫；消除宫内气泡；限制宫内压力。急性空气和气体栓塞的治疗包括迅速停止手术、回抽宫

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腔内气体和消除气体来源。采用杜兰特急救法，即患者左侧卧位和仰卧位时可以促进空气或气体向右心

室的迁移，以减少右心室流出道处的阻塞[32-33]。严重者转入ICU救治。

10培训体系及考核

10.1机构要求

申报宫腔镜下子宫肌瘤去除术培训基地的机构宜具备平台建设能力、师资团队、实践培训场所及模

拟操作设备。

10.2培训方式

结合岗位需求，制定培训计划，培训方式一般建议为线上网络教学、线下授课、临床实践等。

10.3培训考核

宜包括理论考核和实践操作考核，在考核合格后获得能力培训合格证书。

11结果评价

11.1评价机构

中国妇幼保健协会宫内疾病防治专业委员会。

11.2评价程序见图2

申请单位提出申请，并提供相关资料。详见附录D，E。

11.3评价准备

申请单位提供资料清单，评价机构组成评价小组，对提供的资料进行初步分析，确定现场调查重点

及相关注意事项，做好调研提纲等前期准备工作。

11.4现场调研与答辩

评价机构组织专家对申请单位进行实地察看，了解其基本情况、组织结构、工作开展状况以及相关

信息进行核实认定，并进行答辩和评价，通过后授予宫腔镜下子宫肌瘤去除术临床医疗单位。

11.5报告撰写

评价专家根据核实掌握的资料，对申请单位进行评价，评价合格后申请单位可按本文件进行宫腔镜

下子宫肌瘤去除术临床医疗。

图2评价程序

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附录A

资料性附录

宫腔镜下子宫肌瘤去除术患者的个人档案

术前信息

术前诊断

宫腔镜下子宫肌瘤去除术应用指征

术前妇科超声

术前并发症、合并症

手术方案

器械选择（能量器械与非能量器械）

患者手术预后

术后诊断

术终妇科超声

术前并发症及合并症康复情况

患者妊娠情况随访（有生育要求患者）

术后首次妊娠距手术时间

妊娠期合并症、并发症

分娩孕周（周+天）

分娩方式

剖宫产指征

住院天数

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难产（是/否）

产后出血（是/否）

子宫破裂（是/否）

产褥感染（是/否）

新生儿Apgar评分

其他

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