医学教材 安全输血应注意的

输血安全与临床合理用血前言输血是现代医学重要的一部分，如果应用得当，可以挽救患者生命和改善其健康状况，如果应用不当，会对患者身体造成损害，甚至引起患者死亡。一、为什么要积极倡导科学、

合理用血？合理用血能够有效利用宝贵的血液资源，最大限度地避免输血风险。主要从如下几个方面考虑：1.输血存在风险2.科学合理用血不尽如人意3.血源形势不容乐观1.输血存在风险随着我国安全输血质量管理走向规范化、科学化和输血医学水平提高，输血风险逐步降低，但尚无法杜绝，其主要风险因素包括：

（1）血液病原体因素（2）血液免疫因素（1）血液病原体因素■受现有医学技术条件局限，无法克服的“窗口期”造成感染问题

■病毒-HIV、肝炎（HCV）

■未列入常规检测范围-CMV和未知病毒

■其它-梅毒螺旋体、疟原虫、弓形虫输血治疗具有两重性：

（2）血液免疫因素■红细胞抗原抗体-急性、迟发性溶血

■白细胞抗原抗体-非溶血发热

■血小板抗原抗体-输注无效

■其他免疫因素-过敏、急性肺损伤2.科学合理用血不尽如人意（1）输血认识误区

■过去的教科书只教我们如何输血，很少教我们少输或不输血

■总认为输血利大于弊，较少关心输血带来的危害，如传播病毒、降低免疫功能增加感染等■还有人认为手术患者出的是全血，就应该输全血，没有全血就用红细胞与等量血浆重建（2）血液成分的不正确应用以血浆应用为例，常见的不合理应用有如下几种情况：

■用于扩容

■与红细胞重组后使用■促进伤口愈合■用于提高机体免疫力■补充营养（3）过度用血或少量输血

■有的医生担心医疗纠纷，宁肯多输不肯少输，尤其外伤，往往备血超过患者实际需要

■手术时有输“安慰血、保险血和少量输血”情况3.血源形势不容乐观血源供应不足（季节性变为常态性）用血“偏型”现象造成供需矛盾或输血科（血库）计划、合理贮血做得不够

如：危重症抢救未及时提供输血（福建连江县案例)(增城孕产妇案例)二、怎样做到科学、合理用血？

合理用血定义：世界卫生组织定义的合理用血概念是输注安全的血液制品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。二、怎样做到科学、合理用血？归纳为四个方面：

1.临床输血的评估

2.坚持科学合理输血原则

3.严格掌握输血指证

4.正确使用血液成分制品1.临床输血的评估

决定给病人输血前应考虑的几个问题：(1)期望病人的临床情况获得什么样的改善？(2)是否可以减少失血来减少病人对输血的需求？(3)是否还有其它替代输血的疗法，如静脉替代液和氧气？(4)该病人输血特定的临床或实验室指标是什么？(5)对该患来说通过血液制品传播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子风险有多大？(6)病人输血的好处是否超过了危害？(7)如果没有及时得到血液，是否还有其它措施供选择？最后，如果有疑问，请问自己下列问题：如果血液是为我自己或我的孩子所用，我会接受输血吗？2.坚持临床输血原则(1)能不输血，尽量不要输血(2)能少输的，不多输(3)大力开展成分输血、自身输血，做到科学合理用血(缺什么，补什么)3.严格掌握输血指证

举例：外科输血

(1)大量失血

严重创伤、烧伤

妇科(产后大出血）

手术或其他原因急性失血

机体的反应和症状取决于失血量和速度

4小时内,失血＞4单位

▓

失血输血指证

Hb<70g/L估计失血量>20%

Hb≥100g/L<10%可以不输

Hb70-100g/L根据病情需要

▓三项抢救措施

恢复血容量

止血

输血（2）围手术期▓

输血指征血红蛋白低于100克/L，红细胞压积＜0.30作安全域值：Hb100克/L血浆总蛋白60克/L

▓

输血目的纠正术前贫血或低蛋白血症补充失血及纠正失血性休克

减少渗血（如体外循环、肝移植）血液的质量问题，贯穿于血液采集、血液供给全过程。要做到输血安全就必须做好血源管理、血液制备和输血管理的三个方面。围手术期患者是否需要输血？

综合考虑：血红蛋白水平

患者对贫血的耐受能力

心肺功能、凝血功能

手术大小、术中可能的失血量4.正确使用血液成分制品

2000年10月1日卫生部颁布实行

《临床输血技术规范》，严格规范了临床输血治疗，为科学合理用血提供了依据。（1）手术及创作输血指南浓缩红细胞

用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量可配晶体液或胶体液应用。血红蛋白>100g/L，可以不输。血红蛋白<70g/L，应考虑输。血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血小板

用于患者血小板数量减少功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数>100×109/L，可以不输血小板计数<50×109/L，应考虑输血小板计数在50-100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。新鲜冰冻血浆(FFP)①用于凝血因子缺乏的患者。②PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。③患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。④病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。（2）内科输血指南红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注。血小板：血小板计数和临床血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：

①血小板计数>50×109/L一般不需输注

②血小板计数在50-100×109/L之间，根据临床出血情况决定，可考虑输注

③血小板计数<50×109/L，应立即输血小板防止出血④预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。⑤CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)(1011)×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)

注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI>10者为输注有效新鲜冰冻血浆用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病，纤维蛋白质缺乏症及ⅫI缺乏病患者，严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性白细胞白尿症的患者。（3）紧急非同型血液输注必须同时符合以下情况：边远地区3小时内不能提供同型血液，其他医疗措施不能替代输血挽救生命。■紧急ABO非同型血液输注■紧急Rh非同型血液输注紧急ABO非同型血液输注

ABO血液选择原则：输注红细胞-O型可输注给AB、A、B受血者血浆或冷沉淀-AB型可输注给O、A、B受血者

注意：若已经输入大量O型红细胞成分后，只有在停止输血2—3周后方可输入与患者同型的血液紧急Rh非同型血液输注

对于RH（D)阴性和其他稀有血型受血者，可采用自身输血、同型输血或交叉配血相合性输血。A.在不输血可能导致患者死亡或患者处于严重状态而又无其他方法有效治疗时，RhD

阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况下，如未能检出抗-D，可一次性足量输注

ABO同型、RhD阳性的血液成分。B.一旦有RhD阴性血液成分，应输注ABO同型、RhD阴性血液成分。C.但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植后受血者输注RhD阳性红细胞时应特别慎重，避免因输注RhD阳性红细胞成分导致严重输血反应（如不孕）。（4）血液输注应注意的问题

输血速度和输血时限：输血过程应先慢后快原则，根据病情和年龄调整输注速度，如血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀尽快输注血液加温问题一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血。血液加温应在专用血液加温器

需要加温的情况为：大量快速输血成人大于50mL（kg•h）儿童大于15mL（kg•h

）婴儿换血患者体内有强冷凝集素三、如何保证输血安全

输血安全的保障涉及到以下几个方面血源的管理血液的制备输血管理一、血源管理保证输血安全最关键的是提高血源管理实行无偿献血加强适应性检查1、无偿献血60年代以前血液基本上来自是卖血者60年代后期逐步实行义务献血1992年中央提出了“我国的输血事业的总的方向是无偿献血”1998年10月1日颁布了《中华人民共各国献血法》最安全的献血者是重复（或称定期）志愿无偿献血者，根据国际红十字会定义：志愿无偿献血者是个人自愿捐出其血液、血浆或其它血液成分而不接受报酬，不论是现金还是其它可以折算为现金的其它报酬，如休假。我国把无偿献血定义为“在采血单位或个人工作单位均不领取营养费、各种补贴和其它报酬”。1、无偿献血的目的是帮助不知名的患者，而不是获得任何个人利益；因而献血员可以理解为什么要对献血员要制定一定的标准，能可以提供有关可以或不宜献血的真实情况。而卖血者千方百计隐瞒其真实的健康状况，从而对其本人或输血者的健康带来危害。2、无偿献血者一般具有良好的健康状况、生活习惯、受过安全输血的教育，他们中经输血传播性疾病的发生率低于普通人群（或偶而献血者），更远远低于职业卖血者。无偿献血不仅保证了血源质量的安全，而且可以最大程度的避免了采集的血液因检验不合格造成的浪费。无偿献血充分尊重个人的意愿、保护个人隐私，体现社会的文明和进步。2、献血适应性检查通过适应性检查可以确定献血者是否存在影响自身健康和血液质量的状况，同时向献血者进行输血安全性教育。通过适应性检查可以避免不适宜献血的人献血和避免不合格的血液用于患者，达到保护献血者健康、保护受血者的健康。不论献血第几次，每次献血前都应进行献血适应性检查。检查项目包括：健康咨询和血液化验。健康咨询：可以对献血者的生活习惯和健康状况作出初步的判断，其结果可以补充体检和化验的局限性。健康咨询的结果取决于献血者提供情况的真实性。卖血者会千方百计隐瞒真实情况。义务献血者：夸大病情隐瞒真实情况（变相卖血）无偿献血：出于爱心，提供真实情况，属于最安全的献血者血液化验：内容包括血液比重、血型和经血传播性疾病。第一次化验合格后二周内献血，献血时留样进行第二次化验（复核），复检合格的血液方可发往临床。献血适应性检查结论：可以献血、暂缓献血和不能献血。二、血液的制备血液制备对输血安