医院感染控制自查制度

医院感染控制自查制度第一章总则为切实加强医院感染控制管理，降低医院内感染的发生率，保障患者和医务人员的生命安全和身体健康，根据国家相关法规、政策及行业标准，制定本制度。医院感染控制是医院管理工作的重要组成部分，有助于提高医疗服务质量和安全性，提升医院的社会信誉。第二章目标与适用范围本制度的主要目标是通过自查机制，及时发现和纠正医院感染控制中的问题，确保各项防控措施落实到位。适用范围包括医院内所有科室、各类医疗活动及相关人员，包括但不限于医务人员、护理人员、后勤人员和其他支持人员。第三章法规依据本制度依据以下法规和标准制定：1.《中华人民共和国传染病防治法》2.《医疗机构感染管理办法》3.《医院感染管理规范（GB15982-2012）》4.《国家卫生健康委员会关于进一步加强医院感染管理的通知》5.其他相关法律法规和行业标准。第四章自查内容自查内容主要包括以下几个方面：1.感染控制制度的落实情况。2.医院环境卫生及消毒隔离措施的执行情况。3.医疗器械、物品的消毒及灭菌管理。4.医务人员的手卫生及个人防护装备使用情况。5.患者管理及出入院感染控制措施的落实情况。6.感染病例的监测与报告机制的有效性。7.医院感染控制知识的培训和宣传情况。8.感染控制相关物资的储备和使用情况。第五章自查流程自查流程如下：1.制定自查计划。每季度由医院感染管理委员会制定自查计划，明确自查的时间、范围及负责人。2.组织培训。对参与自查的人员进行培训，确保其了解自查的目的、内容和标准。3.开展自查。各科室按照自查内容进行全面检查，确保所有环节、所有人员均参与自查。4.整理记录。自查过程中应详细记录发现的问题及整改建议，并保存相关资料。5.提交报告。各科室需在自查结束后，向医院感染管理委员会提交自查报告，内容包括自查结果、存在问题及整改措施。6.反馈与整改。医院感染管理委员会对自查报告进行汇总和分析，及时反馈至各科室，并督促其落实整改措施。第六章责任分工医院感染管理委员会负责自查工作的整体组织与协调，确保自查活动的顺利进行。各科室主任为本部门自查的直接责任人，需对本部门的自查工作负全责，确保自查的真实性和有效性。医务人员、护理人员应积极配合自查工作，确保各项感染控制措施的落实。第七章监督机制为确保自查制度的有效实施，建立以下监督机制：1.定期评估。医院感染管理委员会每半年对自查工作的落实情况进行评估，确保各科室按时完成自查任务。2.随机抽查。委员会将不定期对各科室的感染控制情况进行随机抽查，确保自查结果的真实性。3.绩效考核。将自查结果纳入各科室的绩效考核指标，作为评估其工作的重要依据。4.信息反馈。建立信息反馈机制，各科室可随时向医院感染管理委员会反映自查中遇到的问题及建议，以便及时调整和完善制度。第八章记录与档案管理自查过程中产生的所有记录、报告及相关资料应由医院感染管理委员会统一管理，确保资料的完整性与保密性。定期对自查记录进行整理归档，以备后续查阅和评估。第九章附则本制度由医院感染管理委员会负责解释，自发布之日起实施。根据医院感染控制工作的需要，定期对本制度进行修订与完善，确保其符合最新的法律法规和行业标准。第十章培训与宣传医院应定期开展感染控制知识培训，提高全体医务人员的感染防控意识和能力。通过宣传活动，增强患者及其家属对医院感染控制工作的了解和配合，形成全社会共同参与的良好氛围。第十一章效果评估医院感染管理委员会应定期对制度实施效果进行评估，主要通过分析医院内感染发生率、患者满意度及医务人员遵守感染控制措施的情况，及时发现问题并进行改进，确保医院感染控制工作的持续有效。第十二章未来修订本制度的修订应依据法律法规的变化、临床实践的进展及医院感染控制工作的实际需要进行。修订工作由医院感染管