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文档简介

急救中心病历记录与审核流程第一章总则为提高急救中心病历记录的准确性和有效性，确保医疗活动的规范化和合规性，依据国家法律法规及相关行业标准，制定本制度。病历记录是医疗活动的重要凭证，直接关系到患者的诊疗质量和医疗安全。第二章适用范围本制度适用于本急救中心所有医务人员在急救过程中对病历的记录、审核与管理工作。所有从事急救医疗服务的人员均需遵循本制度，确保病历记录的完整性和有效性。第三章病历记录的规范病历记录需真实、及时、准确。医务人员在患者就诊后应立即进行病历记录，内容包括但不限于患者的基本信息、主诉、病史、体征、检查结果、诊断、治疗方案及医嘱等。记录时应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述。所有记录应由相关责任医务人员签字确认，确保记录的权威性。第四章病历审核流程病历审核由急救中心指定的审核人员负责。审核内容包括病历的完整性、准确性和合规性。审核人员应在病历记录完成后24小时内进行审核，发现问题及时反馈给责任医务人员进行修改。审核通过后，病历需进行归档保存，便于后续查阅与管理。审核流程具体步骤如下：1.审核人员接收病历后，核对患者基本信息与记录内容，确保信息一致。2.检查病历记录是否完整，确认各项记录是否齐全，如有缺失需反馈责任医务人员并要求补充。3.核实病历的医疗措施与诊断是否符合相关医疗规范，发现不符合之处应提出修改意见。4.对于需补充或修改的部分，审核人员应记录具体意见，并与责任医务人员进行沟通。5.修改完成后，审核人员再次进行审核，确认无误后签字确认，完成审核流程。第五章病历的保存与管理病历记录完成后，应由专门部门负责归档和保存。病历档案应妥善保管，防止损毁和丢失。保存期限应符合国家相关规定，超过保存期限的病历可依照规定进行销毁。病历档案的查阅需有明确的申请流程，相关人员需按照规定办理查阅手续。第六章监督与评估机制为了确保病历记录与审核流程的有效实施，急救中心需设立监督机制。监督人员应定期对病历记录进行抽查，评估医务人员的病历记录质量和审核流程的执行情况。监督结果应形成报告，反馈给管理层，以便对相关人员进行培训和指导，进一步提升病历记录质量。第七章责任与惩罚医务人员对病历记录的真实性和完整性负有不可推卸的责任。若因病历记录不准确或审核不严导致医疗事故，相关责任人将受到相应的处罚。急救中心将根据具体情况，采取警告、培训、降级或辞退等措施，确保制度的有效执行。第八章附则本制度由急救中心管理层负责解释，自颁布之日起实施。为适应医疗环境的变化，制度内容将定期进行审查和修订，确保其持续有效。各部门应严格遵循本制度，做好病历记录与审核工作，以提升急救医疗服务质量，保障患者安全。病历的准确记录与及时审核不仅是医疗服务的基本要求，也是提升医疗质量的重

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