发现中医｜龚骁：病无常法-方无常方

发现中医｜龚骁：病无常法方无常方采访嘉宾▲龚骁龚骁，孟河学派传人，受业于颜氏内科。临证极其强调舌诊、脉诊。传承孟河学派用药轻灵及颜氏内科重血气、重运脾的特点，强调对气机升降出入的拨动、突出运化脾胃对整体的推动作用。主张“十三科一理贯之”，中医临证不应限于某一专科，擅长成人及小儿热病、顽固咳喘、心悸胸痹、胃肠杂病、汗证、失眠、鼻咽炎、反复口疮，女科调经、产后调养，及湿疹痤疮瘾疹，尤擅多脏器病变及代谢疾病的治疗。引子龚骁老师说，药物治疗的主要目的和功用是拨乱反正，在先后天没有严重损伤的情况下，人体本身有自愈和维持稳定的能力，我们的用药无非就是拨动气机，帮身体一把，不要让它偏离自愈的方向。在药味轻、药量小的情况下，要达到药效灵验的结果，最重要的还是要辨证准确，否则这种轻就是花架子。所谓“病无常法，方无常方”，理论掌握透了、分析能力提高了，你应对错综复杂的临床实际时才能得心应手。这种思维方式和能力才是中医真正的秘方。--对话--■中医家VS龚老师扎实功底遇良师中医家记者：您年纪尚轻便是孟河医派的传人，非常令人羡慕，可以给我们讲讲您的求学之路吗？龚医生：我学中医可以说是误打误撞而来，因为家里父母辈都是中小学文科教员，我从小看的中国古代文史类的初级读物也比较多，因此对中医天然不排斥。在高考填报志愿的时候我就想当医生，感觉当医生呢，中医要比西医自由多了，可以脱离医院束缚，年轻人都有点天真的想法。因此我就误打误撞进了上海中医药大学，报考的是七年制专业。当时上中医七年制专业的前两年要在交大读，中医的专业课程只有一门中医基础理论，跟其他的公共基础课完全是不同风格，但我觉得阴阳、五行学说非常有意思，可以说是产生了一定的兴趣。回到上中医本部后的课程就跟一般的中医学院教学也没多大区别，一直到五年级上《中医各家学说》之前，除了应付考试，我的主要精力都用在泡图书馆上了，粗阅了馆藏大量的中医书籍。如果那时候上中医图书馆有借书量统计和出入阅览室统计的话，大概我在当时是名列前茅的（笑）。大四的时候，周围很多同学已经开始寻找老师抄方跟诊了，但我一直没行动。我当时的想法很简单，首先自己一定要在理论上有了较扎实的基础，而后再找个高明的老师带上路。当时教授我们《各家学说》的老师是教研室主任颜新老师，颜老师讲课非常好，这个好不是说讲课技巧好、课堂气氛好，更主要的是内容好。各家学说是一门很庞杂的课程，医家的观点各不相同甚至时常互相打架，但是，研究者和学习者的主要工作和目的应该是掌握各个医家立论的基础和适用范围，而不是被各种学说牵着鼻子走，颜老师的讲课就是这么做的。而且她善于把这些理论运用到临床上，在课堂讲述理论的时候能够把鲜活的临床案例穿插进来，因此我的印象特别深刻。在课堂互动中，颜老师发现我理论比较扎实，她提的问题我能够很快地回答，所以后来当我向她提出跟诊抄方时，她就欣然同意了。从那个时候起，我就每周跟诊，一直持续到毕业工作后2年。可以说是颜老师把我领进了中医的大门。大七做毕业课题选导师，我选了当时曙光医院传统中医科姜兴俊主任医师。姜老师是四川省名中医，当时作为人才引进到医院，他也是传统的中医，思路纯正，用药果敢，尤其擅长治疗热病、肝胆消化疾病等。整整一年我都在门诊跟他学习，每天学习大量的门诊病例（他当时是医院门诊量最多的中医之一），同时还要去会诊院内几个科室难治的发热病人，最后我的毕业课题就是关于他诊治热病的总结。这段经历可以说开阔了我的眼界和思路，让我看到了另一种中医用药的风格，也相当于是另一种形式的各家学说学习。这样的求学经历，让我在毕业时就觉得自己相当有底气了。毕业后我就回到了家乡的中医院，但是那儿中医的氛围很不好，所以一开始我是相当于没病人可看，不能出门诊，只能在病房写病史。即便是不能出门诊，后来也出现了很尴尬的现象。病房是每天都要大交班的，那时候就会有病人在门外等着找我看病。当时，病人跑到住院部来看病的，在我之前，只有两个主任，他们当时都快五十岁了，已经在门诊看了二十几年。在那边做了5年以后，我感觉自己的状态非常不对，一个是我想做的工作没法做，第二个是长期的轮夜班对我的身体影响比较大，所以那时候我就辞职跳出体制，在中医门诊部专职坐诊，然后我就在松江的余天成堂专职坐诊，到现在有五年了。从孟河医派到颜氏内科中医家记者：颜氏内科是颜亦鲁老前辈创立，而颜亦鲁老前辈是孟河医派马派的第三代传人，可以说颜氏内科是在孟河马派一脉相承下的发展，可否介绍一下孟河医派和颜氏内科在理法方药上有何异同？龚医生：我先介绍一下孟河马培之“马派”和“颜氏内科”的渊源。孟河有四大家：费（费伯雄）、巢（巢崇山）、马（马培之）、丁（丁甘仁），我们主要是马培之这一派的。在上海的主要是丁派，马这一派的很少。马培之的祖上自明末清初即世代业医，祖父马省三以治外科疮疡，有孟河有“马一刀”之誉。马培之自幼随祖父出诊，后又自学两朝御医王九峰医案，初步奠定了内外兼治的辨证思路。随后他又跟随费伯雄学内科，融会贯通，成为内、外、喉三科兼擅的临床大家。后来应诏为慈禧太后诊病，获得了好评，慈禧认为“外来医生以马文植为最著”，就封了马培之为三品御医。马培之在江苏丹阳有一个很出色的学生，叫贺季衡。贺季衡小时候因为伤寒导致留下右腿跛腿的后遗症，因缘巧合下，在马培之的内服外用药下，最后治愈后。所以他14岁就跟随马培之学医，深得马氏器重。学成后他就回丹阳行医，数年之间，他的求医者已经是络绎不绝，名震沪宁铁路沿线，为当时江苏省内一大中医鼎柱。贺季衡有两个学生，现在也比较著名的，一个是颜亦鲁，一个是张泽生。颜亦鲁自幼跟舅家魏东莱学医，巧的是，也是14岁时正式拜于贺季衡门下，受业八年，尽得师传。解放后他被调入“江苏医学院”，担任中医科主任医师。70年代初，又兼任“江苏省肿瘤防治研究所中医科主任”。颜亦鲁先生即是颜氏内科的开创者，颜德馨老是他的长子。至于颜氏内科的第二代，颜德馨先生，那就不用多介绍了。颜氏内科的第三代，主要是颜德馨老的子女——颜乾麟、颜新教授。颜新就是我的老师。我们看这个传承脉络，颜氏内科是孟河马派的分支，而且从传承的完整性和影响来看，颜氏内科又可以说是主要分支了，既然是分支，那么核心的学术思想应该是共通的。孟河学派有一个核心观点，最早是由费伯雄提出来的。费氏以调理内伤疑难杂症见长，他非常擅长脉诊，而丁派长于舌诊，所以你看丁派对脉诊并不擅长，丁甘仁的学生程门雪在他的文章里面也讲到了，他说丁派确实在脉诊上用功也不是很深，要谈脉诊还是要找费氏。马派呢，马培之一开始是跟着他祖父学，以外科见长，后来他是专门跟着费伯雄学，而且马培之的妹妹嫁给了费伯雄的儿子，有这一层关系。马派其实学费派的东西特别多，所以对脉诊也是比较强调的。费伯雄有个主张，就是一定要摒弃门户之见，立倡“和缓醇正”，在他的著作《医醇賸义》中有这么一句很有名的话“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇；否则炫异标新，用违其度，欲求近效，反速危亡，不和不缓故也”。用药上，孟河学派强调“在义理之得当，而不在药味之新奇”，他不会用稀奇古怪的药，都是以平淡之药而又见神奇之功。这里面的关键在于辨证准确，正如马培之所谓“看症辨证，全凭眼力”、“病无常病，药无常方，当观岁运主气，客气之变迁，临症时细心体察”。在孟河前辈的基础上，颜氏内科又有了自己的发展和独到之处。比如，开创颜氏内科的颜亦鲁对脾胃学术之研究造诣尤深，他提出“脾统四藏，以滋化源；从脾论治，灵活化裁”的观点，尤其擅长苍白术的使用，因此在江苏省内他被称为“茅白术先生”，茅术就是茅山的苍术。其中他又特别强调苍术的运脾作用，而白术呢主要燥湿健脾。运脾和健脾还是有一点区别的，运脾不是直接给脾动力，它是调动脾的动力，让脾气自己动起来把体内的内环境清理干净，而白术是直接对脾有一个补益助力作用。到了第二代，颜德馨老则以“气血学说”、“久病必瘀、怪病必瘀”、“衡法”等观点在中医界广为人知，在他的著作中明确提出了中医诊疗的“一元论和三个倾向”，一元论就是尽量用一个原因、一条线索把所有的症状、体征串起来。三个倾向即“振奋阳气”、“血为百病之胎”、“脾统四脏”。“脾统四脏”是颜老从他父亲那儿传承过来的观点，继而更加明确提出并发扬；“血为百病之胎”就是他的气血学说，是他自己的观点；第三个观点是“振奋阳气”。颜老当时是在上海读的中医，解放前上海是全国的中医中心，各流派林立，其中就有以祝味菊、徐小圃为代表的善用“附子”的流派，颜老也上过他们的课、跟他们抄过方，颜老提出“振奋阳气”的观点实际也是有这么一个影响在的。当然，这也是颜老的临床经验总结。回过头来，我还是要谈一下《各家学说》的基本观点。学派也好、医家个人经验也罢，研习的主要目的还是要掌握立论基础和适用范围。人体是一个极期复杂的系统，正因为太过复杂，每一个学派、每一个医家都只能看到一部分真理，我们努力研习各家学说，尽量让它更完整些，有些东西可能古人没有发现，后人通过研习和临床实践有了发现和感悟，再通过实践获得正反馈和总结，这就是发展。用药轻重是在辨证基础上的取舍中医家记者：孟河医派用药非常轻灵，看颜亦鲁颜老的医案《餐芝轩医集》中甚至有1.5克、4.5克的用药量，可否结合您的临床案例，谈谈孟河医派用药轻灵在临床中的应用以及如何把握。龚医生：用药轻灵确实是孟河医派的一大特点，不只是老一辈的医家，像我的老师颜新用药也很轻，比如说，黄连用1g、1.5g，灯芯草用3扎等，我自己的用药在大多数情况下用量也偏轻。“轻”实际上包含两层意思，一是指份量轻，还有一层意思是指药的质地轻，常多用草、叶之类，比较少用质地厚重之品。一般而言，草、叶之类多有拨动气机的作用，作用浅而趋于表，而质地厚重的药物，大多是滋补入肾，或是重镇潜阳的。可能大家对孟河医派用药“轻灵”的“轻”字更多是在份量上的直观认识。外界有一种认识上的误区，认为这么轻的药量，效果会好吗？尤其是药材质量下降的今天，还抱着这种用药习惯，真的好吗？关于这点，在费伯雄的著作中就提到了“不求无功，但求无过，若仅如是，是浅陋而已，庸劣而已，何足以言醇正”，我们用药不是为了轻而轻。就我个人而言，我对用药剂量的认识是这样的。药物治疗的主要目的和功用是拨乱反正，在先后天没有严重损伤的情况下，人体本身有自愈和维持稳定的能力，我们的用药无非就是拨动气机，帮身体一把，不要让它偏离自愈的方向，这是第一种情况；第二种情况是，在久病、重病的状态下，人体自身的机能不振，药物进入体内，不可避免地加重了人体负担，尤其大剂量药物对脾胃功能的正常发挥影响很大。药物吃进去，脾胃是第一道关口，脾为后天之本，一旦进一步损伤脾胃，则病情更加不堪收拾；第三种情况，在病情复杂，涉及到多脏器、多经络、多层次、且相互夹杂互相影响时，为了审慎起见，只能投轻剂一步步、一层层把病因剥离出来。反之，重剂一旦投入，如果进一步加重紊乱，很容易造成坏病。当然，一些顽固的、病位很深的疾病，在病人整体状况较好时，几个病因间的掣肘不太严重时，该用重剂还得用，不能因为长期的用药习惯导致该下手时手软，这是非常不应该的。这里还牵涉到一个重剂与轻剂的切换问题，就是霸道和王道的切换，不可能一直都是霸道，也不可能总是王道的。当重剂投入见到相当疗效时，这时候就应考虑“小其制”，尤其当病情稳定后，更应该要用“王道”的方法收尾。但是，在药味轻、药量小的情况下，要达到药效灵验的结果，最重要的还是要辨证准确，否则这种轻就是花架子了。我各举一个例子吧，都是我自己的病例。一个女性病人，是来看胃病的，主诉就是胃不舒服，具体怎么不舒服她也说不出来。她形体瘦小，大便溏，脉细略弦，要点在舌苔有1/3剥脱了，舌质略红。我考虑脾阴不足，所以大便溏。脾阴虚以后，气血生化来源比较少，所以舌苔剥脱了。阴不足又导致了肝气失柔，我就开了张很轻的处方，太子参、扁豆、生谷芽、木瓜、白蒺藜、藿香、甘草，用量也很轻，生谷芽30g、甘草3g，其他都是9g。她一周后复诊，胃的症状消失，大部分舌苔也长上来了。像这种脾胃功能已经很弱的情况下，就只能用轻剂来调整。反之，如果用比较刚猛的药，或者剂量较大的处方，很可能用药下去就会出现脘腹呆滞。像苍术，这时候是不能用的，舌苔都大片剥脱了。另外一方面，如果只看到舌苔大范围剥脱而用大剂滋阴药，必然造成洞泄无度，因为本身就已经大便溏了。再举一个用重剂的病例。是前一段时间的一个很特别的案例，从病人的主诉来看，根本就是个轻描淡写的情况，但我却是用了重剂才收效的。患者近半年来早上起来觉得嘴巴里腻，自己觉得舌苔厚。但是他找我看的时候舌苔却很干净，就是个普通的薄白苔，他也否认刮过苔。初诊二诊我都没有太在意，就普通的化湿方用下去，但是毫无效果。我也很幸运，三诊他还来找我，比较信任我。这时候我就不得不重视了，其他的症状体征均没有异常，最后我在脉诊上发现异常，尺脉偏于浮亢，我考虑真阴被虚火带动上泛，于是就仿大补阴丸的立意，给了生熟地各20g，龟板15g，知母黄柏各3g。一个礼拜后复诊，大见疗效，守方再进一周。再复诊时就“小其制”了，同时把苍白主、谷芽加上去，要固护脾胃，毕竟滋阴药用久了也会伤脾胃的。最近一次复诊，症状都消失了，脉象也柔和潜藏了。这个病人舌苔腻的现象很奇怪，如果真的是湿阻，应该是一天到晚都腻，但他只有早起的时候感觉腻。他实际上是真阴亏虚，又有点虚火，早上少阳之气上升时把真阴带上来了。所以说辨证是第一位的，用药轻重是在辨证基础上的取舍。中医不应有门户之见中医家记者：您的介绍中有一句“十三科一理贯之”，十三科是我们古代的医学分科，其中包括了向来被神秘化的祝由科，可否谈谈您对祝由科的认识或者应用？临床中是怎么体现“十三科一理贯之”的呢？龚医生：其实这句话只是引用，引用的目的主要是强调在中医的学习和临床中，不能局限于某一专科，不能限制自己的眼界和知识面。由于人是一个整体，绝大多数的病变都不是局限于局部的单一问题，必然会影响到人体的方方面面，中医理论的核心观点之一就是“整体论”。如果连人体自身的整体性都不能考虑到，又怎么能考虑到人与自然、人与社会这样更广阔的整体观呢？可以这样说，脱离了整体观，也就脱离了中医思维。从医学技能与知识学习来看，也必须要求广泛掌握各科内科，基础的广度决定了医生能够达到的深度。从流派传承来看，孟河学派一直强调全科，马培之、丁甘仁等都是内、外、喉科兼擅，马培之在学术上明确主张“凡业疡科者必先究内科”。颜亦鲁的诊室中最显眼的位置挂着一块长匾，那是贺季衡亲手写的出师的牌子，长匾内容是“贺季衡夫子授颜亦鲁内外方脉”。一直到今天，颜氏内科都把“内外科方脉”这几个字贯彻到中医学习和临床的方方面面。对我个人而言，除了上述原因，强调不分科也与现在的中医诊疗现状相关。现在跑来找中医看病的，单纯的病种真的太少了，大多数病人是久治无效，多系统、多病位夹杂的，尤其老年病。老人基本从头到脚都有问题，而且对药物反应也比较迟钝。如果按照专科分类那种看法，简直无从下手。为了解决问题，必须强迫自己涉及各科并且统筹把握各方面的信息，分析出切入点，有层次、有顺序地处理。我的门诊病人，以内科患者居多，但也有相当一部分患者是以五官科或皮肤科疾患来就诊的。区别于一般的专科医生，我看这些病全从内科思路出发，注重整体的基础上，适当的用一些引经药、专科药，把药物引向局部。我尤其注重李东垣的脾胃学说和刘完素的玄府气液学说，强调恢复脾胃升降功能，截断局部病灶之源头，开通玄府以疏透局部气机和郁热。经过这样的治疗，效果就相当稳定，复发率能够明显降低。现在很多专科的治疗貌似见效快、短期疗效好，但疗效不稳定，长期疗效堪忧。我们看疗效不能只看到短期疗效，降低复发率才是根本。对于你提到的祝由，我们不得不承认民间确实还存在这一脉，也有效果。有些病人就是各方求治没效果，最后到了那里很快就好了。但是对于其内涵，我没有深入地研究过，我也发表不了更多的意见。案例分享：病无常法，方无常方中医家记者：可否谈谈您从医多年来印象深刻的案例，并给我们广大的中医同道们分享诊治心得？龚医生：我现在的门诊量也比较大，大概只有彻底治愈或者某个病种是我初次接触又治愈的病例会让我印象比较深刻，就分享两个病例吧。我治愈的第一个哮喘患者，是个女性，当时四十岁不到，而我刚工作1年半。来找我的时候她已经喘了4年了，每天离不开吸入剂，也在附院吃了3年汤药，还连续吃了三年膏方，夏天的三伏贴也做了2年，然而并没有用。我的经验当然没有专科的医生多，见识的病人也远远及不上他们，但我想我的理论功底可能要比他们强点（笑），我就给这个病人看。她的发病特征是每天下半夜喘，必须要用吸入剂缓解，诊脉得脉细，右寸反沉，左脉弦，舌色偏红。当时考虑肝胆气郁侮肺，肺中本身有寒饮，我就开了逍遥散，加了青皮、姜、辛、味之类，细辛、干姜都是3g的量。一周以后她跑过来说大好，我就给她连续治了一个半月，之后她就一直没有发作。后来每年冬天她都过来找我开一料膏方，膏方也就是这张方为基础，略加点平调脾肾的药，调脾用苍白术、小剂量的人参，补肾的药也用的很少很轻，就是杜仲、川断、菟丝子之类。一直到现在，她都没有再发过，基本可以说是断根了嘛，已经好几年了。回过来看这个病例，其实应该说是比较简单的，核心的病机就这么一点。但是专科的治疗只看到了寒饮，没有注意到肝胆气机郁滞在疾病中的影响，在整体观上出现了疏忽。还有个病例，也是我第一次接触的病种，所以印象也比较深。3年前看的，是一个三十几岁的体力劳动者，双下肢踝关节前后溃疡久治不愈，外院要让他住院手术治疗，他经济条件有限，于是就这么拖着。这个病在中医外科上称为“臁疮”，理应内服外用双管齐下治疗，可惜现在中医外科外用药无处可觅，除非附院病房还有一些，其他地方根本没有，那么我只好给他内服药。当时我先触诊足背动脉，搏动不弱，因此我心中还有点底气。要是趺阳脉搏动都很弱了，那就真的很难治了。患者局部流脓恶臭，足背皮温略低。这个病人形体虽然壮实，但看他的舌质反而比较淡，而且白浊厚腻苔满布，脉沉，局部和舌脉完全是相反的。我就考虑局部湿热浊毒化腐成脓，整体阳气振奋不起来，一诊我就取当归四逆汤、薏苡附子败酱散、二妙散的意思，先散寒，同时局部清热解毒。寒气散了以后逐步把党参、黄芪、鹿角片等温阳的药再加进去。治疗了一个多月，溃疡完全长好了。总的处理原则就是把握局部热毒与整体寒的关系，散掉一部分寒后再加入益气温阳的药物帮助生肌，