常见心律失常规范诊治及麻醉

常见心律失常诊治要点与麻醉心律失常—流行病学及医疗机构现状心律失常发病率高达50%以上危害轻重不一，生活质量下降、心功能下降，心脏性猝死人类死亡最常见的病因为心脏性猝死，88%为心律失常“知晓率低、诊断率低、正确处理率更低”！Page2常见心律失常诊治内容六种常见心律失常：

四种快速性心律失常：阵发性室上速、心房颤动、频发室性早搏、

室性心动过速

两种缓慢性心律失常：病窦综合征、重度房室传导阻滞（Ⅱ度和Ⅲ度）五种治疗心律失常武器：抗心律失常药物、电复律、经导管射频消融术、人工心脏起搏器术、外科手术三种抗心律失常药物：β受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮正常的心脏激动1.概述——Page4窦房结结间束心房肌(P波)房室结希氏束右束支左束支浦肯野纤维心室肌(QRS波)心律失常的概念1.概述——Page5窦房结房室交界区心脏电激动异常：起搏、传导频率、节律、激动顺序心律失常：快（>100bpm）、慢(<60bpm)、乱心律失常的诱因和病因1.概述——Page6生理性心理\饮食\迷走张力异常无基础心脏疾病心脏疾病心电生理异常有基础心脏疾病:瓣膜病冠心病心肌病心肌炎高心病心外疾病\遗传慢阻肺甲亢中毒电解质紊乱医源性因素（药物、麻醉）遗传性心律失常心律失常的主要发病机制1.概述——Page7自律性增高\减低传导异常：延迟或阻滞、异常途径折返激动：传导性不应期不同的通路组成环路心律失常的临床表现1.概述——Page8无症状、心悸、胸闷、气短、乏力头昏、黑朦、晕厥、心衰、低血压、猝死取决于心律失常类型和基础心脏病室速室颤早搏室上速２.缓慢性心律失常9病态窦房结综合症Page10病态窦房结综合征（sicksinussyndrome）是由窦房结及其周围组织的器质性改变，导致起搏和（或）传出功能障碍，引起各种缓慢心律失常，并伴有心、脑、肾等重要脏器供血不足的一组综合征。2.缓慢性心律失常——病因特发性退行性变、炎症性疾病（心肌炎、心包炎）、浸润性疾病（淀粉样病变、血色病、肿瘤）、血管胶源性疾病（硬皮病、系统性红斑狼疮）、手术损伤、肌源性疾病（进行性肌萎缩）、先天性心脏病冠心病、风心病、心肌炎、心肌病、迷走神经亢进、药物（抗快速性心律失常药物）电解质失衡：高钾血症、高钙血症甲状腺功能减低分型：缓慢型、慢-快、双结、快-慢临床表现：乏力、胸闷、眩晕、黑朦、晕厥

脑梗塞病程特点：起病隐匿

进展相对缓慢

猝死发生率较低

病态窦房结综合症Page11心电图：窦性心动过缓、窦性停搏(＞3秒）、窦房阻滞、合并快速房性心律失常和房室阻滞2.缓慢性心律失常——病态窦房结综合症Page12固有心率测定

普萘洛尔、阿托品静脉注射，118.1-（0.57×年龄）窦房结恢复时间、窦房传导时间测定

方法：食道心电图或心内电图；敏感性不高，特异性较高

异常：SNRT>1400ms、SACT>120ms

2.缓慢性性心律失常——心电生理检查窦性心律失常——病态窦房结综合症刘**，男,72岁,心悸、气短伴头昏、黑朦病史2年IIIIIIIIIIII5.7s4.8s余**，男,41岁,晕厥病史10年，近两年发作30余次5.93s窦性停搏窦性停搏窦性停搏结性心律双结病变快慢型病态窦房结综合症2.缓慢性心律失常——诊断：心电图表现+临床症状+不可逆性7.4s窦性停搏房颤房颤治疗前男，41岁，晕厥史70bpm窦性停搏房扑起搏心律治疗后Holter：24小时总心率<80000次、停搏时间>2秒

食道心电图：SNRT>1400ms、SACT>120ms处理：针对病因，阿托品，异丙肾上腺素，植入永久心脏起搏器快慢型房室传导阻滞2、缓慢性心律失常分类:阻滞发生部位:窦房,房内,房室,室内(左右束支,分支)阻滞程度:I度--传导时间延长,但仍能传导II度--传导时间延长+部分传导中断(莫氏I、II型)III度--全部传导中断病因:普肯耶纤维房室结左束支右束支心房心室窦房结正常人和先天性心脏病原发性房室传到阻滞：Lev病、Lenegre病继发性房室传到阻滞：器质性心脏病、药物中毒水电解质紊乱等房室传导阻滞临床表现：心动过缓症状、晕厥、猝死治疗：病因治疗I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢、无症状者，不需治疗；Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，应给予异丙肾上腺素过渡；慢性/不可逆性房室传导阻滞：心脏永久起搏治疗I度AVBII度一型AVBII度二型AVB2、缓慢性心律失常房室传导阻滞III度AVB（完全性房室传导阻滞）1280ms/48bpm760ms/79bpm2、缓慢性心律失常室内传导阻滞7.心脏传导阻滞定义指希氏束分叉以下部位的传导阻滞室内三分支：右束支、左束支（左前/左后）病因右束支阻滞：器质性心脏病或正常人左束支阻滞：多见于器质性心脏病治疗慢性束支阻滞如无症状不需治疗双支与三分支阻滞植入起搏器

（有可能进展为III度阻滞）普肯耶纤维房室结左束支右束支心房心室窦房结复杂房性心律失常3.房性心律失常正常窦性心律房性早搏局灶性房速典型房扑心房颤动心房颤动颤动波快、窄、不齐、颤动f波心房颤动是临床最常见的持续性心律失常21世纪心血管领域的两大战场：

房颤和心衰心房颤动心房颤动治疗“十字”方针抗栓：预防动脉血栓栓塞事件(基本策略）室率控制（控制心室率)：适合于急性房颤、慢性房颤（持续性房颤、

长程持续性房颤、永久性房颤）伴快速心室率节律控制（恢复窦性心律）：适合于阵发性房颤、持续性房颤

部分长程持续性房颤（核心策略）急性房颤/长程持续性房颤/永久性房颤/合并快速心室率、心衰目标心率(HR)：宽松策略

静息HR小于80次/分中等体力活动HR90-120次/分3.房性心律失常心房颤动室率控制室率控制药物选择3.房性心律失常洋地黄类：（控制静息心率）

西地兰0.2-0.6mgiv地高辛0.125-0.25mg口服心房颤动室率控制

β-受体阻滞剂（控制运动心率）

美托洛尔：12.5-25mgBid口服适用于高心病、冠心病、特发性AF

艾司洛尔：半衰期仅9min静滴量可根据心率调节

适用于手术中快速控制HR

不适用于低血压、AVB、HF老年人快速AF

心衰AF

瓣膜病AF,长期维持选用钙通道阻滞剂

硫氮卓酮30mgq.8.h

异搏定40mgq.8.h

适用高心病、冠心病、肥厚性心肌病胺碘酮（二线选择）

AF室率不易被其他药物控制时才选用

WPW+AF控制室率临时应用5.室性心律失常24室性早搏5.室性心律失常病因：正常人、器质性心脏病、药物、电解质紊乱临床症状：无症状，心悸不适，头晕、胸闷

室早性心肌病，猝死（简称室早）早、宽、任意P波室性早搏5.室性心律失常正常心脏（特发性室早）：无症状，室早＜1万次/24h可不需治疗;有症状口服镇静剂、β-受体阻滞剂、异搏定、射频消融器质性心脏病：

治疗策略室早负荷：1万次/24h（10%总心率），25%总心率是否有器质性心脏病射频消融术适应症：急性心梗—尽早开通梗塞血管，

利多卡因50-100mg静注后维持静滴慢性心脏病变—原发病治疗，β-受体阻滞剂、胺碘酮、射频消融术特发性室早—室早负荷重（>1万次/24h或超过10%总心率、有症状不耐受药物或要求治疗

器质性室早—触发室速、室颤或频发室早导致心功能恶化）室性心动过速5.室性心律失常病因：见于正常人(特发性)和心脏病(冠心病、心肌病)病人,药物中毒等临床症状：心悸不适，胸闷，血压降低，心源性晕厥，猝死分类：特发性室速、器质性（疤痕性）室速、

儿茶酚胺敏感性室速（遗传性心律失常）

持续性-->30秒或出现晕厥非持续性--<30秒室性心动过速—分类5.室性心律失常特发性室速

病因：没有器质性心脏病局灶起源,常见心室流出道、左后间隔危害:心悸\晕厥\心动过速性心肌病\心衰室性心动过速—分类5.室性心律失常疤痕性室早\室速

病因：冠心病、心肌病等器质性心脏病

发病机制：疤痕依赖、慢传导通路、折返

预后：常出现心脏猝死，预后极差！儿茶酚胺敏感性室速（遗传性心律失常）

罕见\见于年轻人\常合并心脏猝死LVScarScar室性心动过速5.室性心律失常终止室速发作/室率控制：

血流动力学稳定

血流动力学不稳定预防室速复发—治疗病因，胺碘酮，射频消融术预防心脏猝死—β受体阻滞剂、自动转律除颤器(ICD)、

导管射频消融术 抗心律失常药物、自动转律除颤器(ICD)、射频消融术

特发性室速：维拉帕米、普罗帕酮器质性/疤痕性室速：胺碘酮，利多卡因（ACS）同步电复律胺碘酮，利多卡因（ACS）治疗策略6.心律失常治疗31心律失常治疗五种武器抗心律失常药物(AAD)心脏电复律(CardioversionandDefibrillation)经导管射频消融术(RFCatheterablation)人工心脏起搏术(Pacemakerimplantation)心脏外科手术(Cardiacsurgery)心律失常治疗原则—十二字原则复窦律控心率除病因防猝死抗心律失常药物

Ⅰ类(ClasssI)钠通道阻滞剂/膜抑制剂

ⅠA奎尼丁普鲁卡因酰胺(Procainamide) ⅠB利多卡因(Lidocain)莫雷西嗪

ⅠC氟卡胺普罗帕酮（Propafenone）

Ⅱ类(ClasssII)-受体阻断剂

普萘洛尔阿替洛尔美托洛尔

Ⅲ类(ClasssIII)钾通道阻滞剂/复极延长剂 胺碘酮(Amiodarone)索他洛尔(Sotalol)Ⅳ类(ClasssIV)钙通道拮抗剂 维拉帕米(Verapamil)地尔硫卓(diltiazem)Threesubclasses抗快速性心律失常:V-W分类法（4类）胺碘酮药理作用兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用Ⅰ类Ⅱ类Ⅳ类Ⅲ类抗心律失常药心脏离子多通道阻滞剂轻度阻断钠通道非竞争性阻断α受体和β受体类似β受体阻滞剂作用阻滞L型钙通道胺碘酮代谢特点极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg）易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积口服生物利用度30％-50％，口服达峰时间2.5-5小时静脉达峰时间15-30分钟血药浓度和剂量呈线性相关需要数月达到血浆稳态血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄清除半衰期变异大且长:口服35-110天胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长房颤的急诊复律和心室率控制血流动力学稳定的宽QRS波心动过速无脉性室速或室颤“电风暴”

胺碘酮在心律失常的临床应用抗心律失常药物

1.

β肾上腺能受体兴奋剂 异丙肾上腺素麻黄碱肾上腺素

2.M-胆碱受体阻断剂 阿托品山莨菪碱普鲁苯辛

3.非特异性兴奋/传到促进剂 激素氨茶碱烟酰胺硝苯地平5.7s4.8s交界性心律31bpm窦性停搏窦性停搏增强自律性/加快房室传导抗缓慢性心律失常心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗心脏电复律CardioversionandDefibrillation导管射频消融术

RF

Catheterablation人工心脏起搏术Pacemakerimplantation心脏外科手术Cardiacsurgery单腔/双腔/三腔起搏器：可以治疗慢性心律失常：SSS和AVB，心衰植入式体内自动除颤器：可以治疗恶性室性心律失常（室速/室颤）心律失常的非药物治疗心脏电复律CardioversionandDefibrillation导管射频消融术

RF

Catheterablation人工心脏起搏术Pacemakerimplantation心脏外科手术Cardiacsurgery起搏器历史Page42October8,1958Sweden

1915~20011958年43岁2001年86岁临时起搏器植入适应症急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓（包括窦性停博或窦房阻滞）、二或三度房室阻滞。心脏外科围手术期的房室阻滞、窦性心动过缓、房颤时的长RR间期等。药物（主要有β-受体阻滞剂、洋地黄、Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常等等）所致的心动过缓。心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。电解质紊乱引起的心动过缓。具有永久起搏指征但因感染、身体条件或其他原因而暂不能实施者。需要更换永久性起搏器时发现患者有其起搏依赖的情况。无法通过导管消融根除、药物治疗无效、并且不宜用药或电复律的室上性或室性心动过速，需要临时采用猝发脉冲刺激终止心动过速者心律失常外科术前评估及准备①年龄>70岁（10分）

②6个月以内心肌梗死（5分）③S3奔马律和颈静脉怒张（11分）④重度主动脉狭窄（3分

⑤ECG显示非窦性心律或房性早搏（7分）⑥室性早博5次／min（7分）⑦全身情况差：PaO2<8kPa(60mmHg)PaCO2>6.7kPa(50mmHg)，血钾<3mmol／L，HCO3-<29mmol／L,BUN>50mg／dl或Cr>3mg／dl，慢性肝病或SGOT升高（3分）

⑧腹腔、胸腔或主动脉手术（3分）⑨急症手术（4分）Goldman心脏高危因素计分表Goldman计分共分5级：

1级：0～5分，死亡率为0.2%，2级：6～12分，死亡率为2%，

3级：13～25分，死亡率为21%，4级