医学教材 艾滋病抗病毒治疗演示

艾滋病的抗病毒治疗1精品课件抗病毒治疗前的准备目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)艾滋病合并其他感染治疗抗病毒治疗时机(二)(五)2精品课件通过相关实验室检测来明确患者目前临床状态及所处疾病分期，为抗病毒治疗提供客观的实验室支持信息明确患者是否已了解自身疾病状态，是否接受抗病毒治疗，是否能够保证终身服药的良好依从性应在当地指定医院内进行，由有抗病毒治疗经验的临床医生负责患者的评估，以明确患者的临床状态。治疗前评估是获得良好疗效的基础抗病毒治疗前准备患者一般情况评估基线实验室检测评估心理状态评估3精品课件患者一般情况评估4精品课件推荐的基线相关检测5精品课件合并感染及并发症相关检测6精品课件其他特定情况下的检测7精品课件向患者提供全面正确的信息，帮助其减轻患病及服药可能带来的心理负担对于暂时拒绝抗病毒治疗的患者，应提供持续的随访咨询强调保证良好的服药依从性是治疗成功的关键心理状态评估8精品课件抗病毒治疗前的准备目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机(二)(五)9精品课件CD4计数HIV感染后的时间（年）临床结果无“艾滋病或非艾滋病并发症”500350200?CIPRAHT001STARTtrial何时开始抗病毒治疗？10精品课件各国指南推荐的治疗时机(1)Strongstrengthrecommendationbasedonobservationaldata(A-II)(2)Moderatestrengthrecommendationbasedonexpertopinion(B-III).(3)ButtreatallHIV+pregnantwomen,HBVco-infection,HCVco-infection,HIVAN,HIVrelatedneurocognitivedisorders,ITP,non-AIDScancersandserodiscordantcouples(4)IndividualswithCD4<350asapriority.(5)ButtreatallHIV+pregnantwomen,TBco-infectionwithactivediseaseandHBVco-infectionwithsevereliverdisease,andserodiscordantcouples

11精品课件免费ART手册-1,2,3版国家免费抗病毒治疗的指导12精品课件新版WHO指南与中国

国家免费抗病毒药物治疗手册(第3版)

的比较13精品课件启动抗病毒治疗的标准14精品课件早期治疗的益处15精品课件Dateofdownload:8/25/2012Copyright©TheAmericanCollegeofPhysicians.Allrightsreserved.From:LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow-IncomeCountries:ACohortAnalysisFromUgandaAnnInternMed.2011;155(4):209-216.doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358乌干达

(N=22,315)平均寿命30年CD4<50= 14yearsCD4>150= 40years接受早期抗病毒治疗的患者，平均寿命可接近正常人，特别是在CD4>150cells时即开始接受抗病毒治疗的患者乌干达的研究16精品课件抗病毒治疗前的准备目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机(二)(五)17精品课件常用抗病毒药物分类及作用机制18精品课件核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）单药:替诺福韦(TDF)、齐多夫定(AZT)、阿巴卡韦(ABC)、拉米夫定(3TC)、司他夫定(d4T)、恩曲他滨(FTC)合剂：双汰芝(AZT+3TC)、三协维(AZT+3TC+ABC)、Epzicom(ABC+3TC)、Atripla(TDF+EFV+FTC)、Complera(TDF+RPV+FTC)、Stribild(TDF+EVG+cobi+FTC)、Truvada(TDF+FTC)注：黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物司他夫定（d4T）已在世界卫生组织指南中明确指出不再使用，我国指南推荐逐步替换该药物的应用。去羟肌苷（DDI）在我国指南中也将逐渐淘汰其使用。单合19精品课件我国主要推荐使用的NRTIs20精品课件非核苷类反转录酶抑制剂单药:依非韦伦(EFV)、奈韦拉平(NVP)、依曲韦林(ETR)、利匹韦林(RPV)合剂：Complera（RPVwithTDF+FTC）注：黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物单合NNRTIs21精品课件我国主要推荐使用的NNRTIs22精品课件蛋白酶抑制剂（PIs）单药:利托那韦(RTV)、阿扎那韦(ATV)、达芦那韦(DRV)、奈非那韦(NFV)、沙奎那韦(SQV)、Fosamprenavir(FPV)、Tipranavir(TPV)合剂：洛匹那韦/利托那韦(LPV/r，克力芝)注：黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物单合PIs23精品课件我国主要推荐使用的PIs24精品课件单药：Dolutegravir(DTG)、Elvitegravir(EVG)、拉替拉韦(RAL)合剂：Stribild(EVG+cobi/TDF/FTC)整合酶抑制剂IntegraseInhibitors25精品课件融合抑制剂：注射用恩福韦肽(T20)CCR5受体拮抗剂：马拉韦罗(MVC)融合抑制剂和CCR5受体拮抗剂26精品课件推荐方案： TDF（或AZT）+3TC+EFV（或NVP）首选方案：TDF+3TC+EFV备选药物：AZT、NVP使用方法： 替诺福韦：300mg，每天一次； 齐多夫定：300mg，每天两次； 3TC：300mg，每天一次； 依非韦伦：600mg，每晚一次； 奈韦拉平：初治2周为诱导期，200mg，每天 一次，之后200mg，每天两次2012年《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》推荐的一线方案27精品课件一线NRTI突变对选择二线NRTI的影响耐药活性药物3TC,FTC,ZDV,d4T±ABC,±ddl,±TDF?ABC,?ddl,?TDFZDV,d4T3TC,FTCCozzi-LepriA,etal.AntiviralTherapy2005;10:791-802JohnsonV,etal.TopicsinHIVMedicine2007;15:119-125AZT/d4T/3TCABC/3TCTDF/3TC耐药耐药活性药物活性药物M184V+TAMSM184V+L74VM184V+K65R突变突变突变2828精品课件TDF对二线方案的保护29精品课件一线方案应用注意事项（1）130精品课件对以下人群应避免使用：基线CD4+T淋巴细胞≥400/mm3的男性和基线CD4+T淋巴细胞计数≥250/mm3的女性；用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者；过去6个月使用过单剂量奈韦拉平的患者，开始新的抗病毒治疗.由于依非韦伦有致畸的危险，在妊娠的13周以内应慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以应用。在治疗最初的2周内，奈韦拉平的诱导剂量为200mg，每日1次；随后如果未见新的药疹同时ALT或AST水平未再升高，可将剂量调至200mg，每日2次。一线方案应用注意事项（2）2奈韦拉平31精品课件艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗结核病,乙型,丙型肝炎32精品课件(一)一、艾滋病合并结核的抗病毒治疗(二)(三)(四)艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案结核病相关性免疫重建炎性综合征目录33精品课件结核病的防控形势不容乐观前言结核病疫情结核病疫情艾滋病疫情的蔓延DOTS直接督导短程化疗但是艾滋病的蔓延使结核病防控再次面临挑战疫情疫情尽管DOTS使结核疫情一度得到控制直接督导短程化疗(directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS)34精品课件虽然，HAART使艾滋病机会感染明显减少但是，我国艾滋病患者机会感染仍旧普遍存在机会感染在AIDS患者中依然普遍存在确诊时已处于疾病发病期者多艾滋病患者未能接受抗病毒治疗者多部分患者由于依从性、药物毒副作用和HIV耐药性等原因致使抗病毒疗效并不理想前言35精品课件结核病是我国艾滋病患者最常见的机会感染之一活动性结核：艾滋病病情加重的因子之一HIV感染：结核病发病的独立危险因素前言4000万艾滋病患者1440万艾滋病患者合并结核杆菌感染HIV/TB合并感染者年结核发病率=相互影响7-10%36精品课件结核病是我国艾滋病患者主要死因前言两病并存可在数周-数月内危及生命TBHIV11%WHO最终有11%的艾滋病患者死于结核病感染37精品课件1艾滋病患者结核病的诊断相对困难艾滋病合并结核病治疗的复杂性2前言患者药物负担重、药物毒副作用叠加、依从性差3会出现结合相关性免疫重建炎性综合征4抗病毒药物与抗结核药物存在相互作用38精品课件（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机目录（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征(一)艾滋病合并结核病的特点39精品课件艾滋病患者不论CD4+T淋巴细胞计数为多少均可并发结核杆菌感染CD4+T细胞计数＞200个/mm3＜200个/mm3＜50个/mm3易发生肺外结核或播散性疾病肺外结核病极为常见如结核性胸膜炎、心包炎及脑膜炎HIV/TB合并感染者的临床表现与发生于非HIV感染的结核病的临床表现类似病变大多局限于肺部40精品课件艾滋病合并结核病的诊断需综合判断41精品课件（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案(一)艾滋病合并结核病的特点目录（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机42精品课件接受抗结核治疗的患者开始ART的最佳时间尚不清楚2W4W6W8W有助于阻止HIV疾病的进展可能增加药物的不良反应可能增加IRIS的发生机率严重时需要停止抗病毒和结核病治疗4W早期推迟治疗有助于降低IRIS的发生率提高患者服用的依从性有可能增加患者病死率抗结核治疗后多久再给予抗病毒治疗多年来没有明确的说法通常建议先抗结核病治疗一段时间再抗病毒治疗43精品课件抗病毒治疗时机的研究进展Timing以往认为CD4+T淋巴细胞计数低就应早期抗病毒治疗，但对于>350个/mm3的患者常建议暂缓抗病毒治疗南非的一项研究：在抗结核治疗期间开始抗病毒治疗有助于降低艾滋病合并结核病患者的病死率病死率世界其他地方的一些研究：艾滋病合并结核病的早期抗病毒治疗有助于延长患者的生存期生存期早期治疗各国的抗病毒指南建议：对于HIV/TB合并感染者建议给予抗病毒治疗，且尽早进行抗病毒治疗44精品课件美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南(2013)CD4+T淋巴细胞计数<50个/mm3≥50/个mm3应在抗结核治疗2周内开始抗病毒治疗如病情较轻，应在抗结核2～4周后（最迟8～12周内）开始抗病毒治疗如病情较严重，需要在抗结核2～4周内抗病毒治疗2W4W6W8W12W<50个/mm3病情较严重病情较轻≥50/个mm3最迟8～12周45精品课件美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南(2013)合并结核病的孕妇：尽早进行抗病毒治疗多耐药结核病和泛耐药结核病：应在TB耐药性得到确认后的2～4周内开始抗病毒治疗并开始二线抗结核治疗合并结核性脑膜炎：可考虑适当推迟抗病毒治疗的时间2W4W抗病毒+二线抗结核46精品课件国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第3版）CD4+T细胞计数<200200-500>500应在抗结核治疗2-4周ART、最长8周时开始ART应在8周内开始ART应在抗结核治疗2-4周内开始ART个/mm3合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗47精品课件（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机(一)艾滋病合并结核病的特点目录（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案48精品课件利福霉素是短程抗结核治疗的基本用药利福平利福布汀最强的肝脏P450酶诱导剂诱导作用明显低于利福平主要包括药物合用与核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）合用EFV注或PIs(LPV/r)450mg150mg49精品课件药物代谢变化利福平是肝脏P450酶代谢的强有力诱导剂，能明显将蛋白酶抑制剂的浓度降低到低剂量水平，不主张利福平和克立芝合用，而是改为与利福布丁合用，克立芝剂量不变，利福布丁减量，0.15,qd.(一天一次）结核治疗不主张:隔日疗法（不论CD4水平高低)利福平也是UGT1A1强诱导剂，体内、体外试验证明拉替拉韦主要经UGT1A1介导的葡萄糖醛酸化途径代谢清除，利福平与拉替拉韦联用时，拉替拉韦的血药浓度会下降因此，与利福平合用时，剂量加倍：800mgq12h,建议与利福布丁合用，两者剂量不变50精品课件

可替代推荐的艾滋病合并结核病抗病毒治疗方案齐多夫定(替诺福韦)替诺福韦/恩曲他滨拉米夫定+依非韦伦(EFV)使用利福布汀抗结核治疗+蛋白酶抑制剂(PI)治疗方案抗结核治疗抗病毒治疗如果已接受对患者的抗病毒治疗方案重新进行评价必要时应调整抗病毒治疗方案IF51精品课件如：依非韦伦能降低利福布汀的血药浓度，当二者联用时，利福布汀的剂量应该增加（0.45～0.6g/d）注意事项TBHIVHIV/TB合并感染者应注意药物间相互作用WHO抗病毒指南:选择含依非韦伦(EFV)的抗病毒治疗方案抗病毒治疗应注意识别和处理TB-IRISHAART52精品课件（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机(一)艾滋病合并结核病的特点目录（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征53精品课件艾滋病患者出现结核病IRIS可造成严重后果TB-IRIS接受HAART时，由于免疫系统对炎症反应能力的加强，结核病的症状可能加重（通常发生于HAART后的1～3月）即使在HAART前已经进行了积极的抗结核治疗，仍无法避免结核病IRIS的发生367～HIV/TB合并感染者IRIS发生的比例使病情加重甚至死亡54精品课件TB-IRIS的预防开始抗病毒治疗已完成结核强化期的治疗可以减少因免疫重建导致的TB-IRIS的发生IRIS威胁小HIV对病人的威胁更大对于某些病例可提前开始抗病毒治疗(抗结核治疗后2～8周内)+:应密切注意临床表现55精品课件TB-IRIS的治疗轻轻度的IRIS可使用非甾体类解热镇痛药物进行治疗，无需调整抗病毒和抗结核治疗方案重重度的IRIS可使用强的松或甲基强的松龙(1mg/kg)进行治疗1-2周后将激素逐渐减量IRIS一般都有自限性56精品课件艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗乙型,丙型肝炎57精品课件二三艾滋病合并HCV的抗病毒治疗艾滋病合并HBV的抗病毒治疗目录58精品课件目录三.艾滋病合并HBV的抗病毒治疗二.艾滋病合并HCV的抗病毒治疗59精品课件急性HCV感染慢性HCV感染60%-85%清除15%-40%硬化10%-15%稳定85%-90%肝癌，肝衰25%(总感染人数的2%-4%)HCV感染自然史慢性进展75%病程20-30年病程进展的危险因素包括：年龄肥胖免疫抑制饮酒1LevineRA,etal.ClinGastroenterolHepatol.2006;4:1271-1277.2.Kenny-WalshE.NEnglJMed.1999;340:1228-1233.3WieseM,etal.Hepatology.2000;32:91-96.4.WieseM,etalJHepatol.2005;43:590-598.5.VogtM,etal.NEnglJMed.1999;341:866-870.6.TongMJ,etal.NEnglJMed.1995;332:1463-1466.7.YanoM,etal.Hepatology.1996;23:1334-1340.8.BenhamouY,etal.Hepatology.1999;30:1054-1058.9.PoynardT,etal.Lancet.1997;349:825-832.10.HarrisDR,etal.AnnInternMed.2001;134:120-124.11.PowellEE,etal.Hepatology.2005;42:5-13.ThomasDL,etal.ClinLiverDis.2005;9:383-398StraderDB,etal.EurJGastroenterolHepatol.1996;8:324-328.SeeffLB,etal.Hepatology.2002;36(suppl):S1-S2.SeeffLB,etal.Hepatology.2002;36(suppl):S35-S46.LiangTJ,etal.AnnInternMed.2000;132:296-305.FattovichG,etal.Gastroenterology.1997;112:463-472,Availableat:/2002/2002HepatitisC2002116html.AccessedApril10,200760精品课件HCVHIV抗体产生能力下降影响急性感染后的病毒清除，90%以上慢性感染增加HCV病毒载量HIV对HCV的影响母婴传播几率增高加快HCV相关肝脏疾病的进展61精品课件HIV/HCV合并感染，HCV抗体阳转时间延长

(假阴性,延误丙肝诊断)中位HCVRNA（+）至Ab（+）时间91天6个月后的抗体阳性率：87%9个月后的抗体阳性率：90%12个月后的抗体阳性率：95%ThomsonE,etal.AIDS2009;23:89-9362精品课件HCV清除能力下降150名HIV（+）的HCV急性感染者（中位CD4：550）第12周，23人（15%）HCVRNA阴转与CD4计数、基线HCVRNA和ALT峰值相关12周后，18人HCVRNA再次阳转第48周，仅有5人（3%）HCVRNA阴性AswadA,etal.EACSConference2007.63精品课件DengLP,GuiXE,ZhangYX,GaoSC,YangRR.ImpactofhumanimmunodeficiencyvirusinfectiononthecourseofhepatitisCvirus

infection:ameta-analysis.WorldJGastroenterol.2009Feb28;15(8):996-1003.HIV感染者HCV进展总风险高HIV感染者HCV进展（硬化、失代偿、肝癌、死亡）总风险是HCV单纯感染的3.4倍64精品课件WeberR,SabinCA,Friis-MollerN,ReissP,ElSadrWM,KirkO,etal.Liver-relateddeathsinpersonsinfectedwiththehumanimmunodeficiencyvirus:theD:A:Dstudy.ArchInternMed2006;166:1632–1641D:A:D研究：在对23441名HIV感染者进行前瞻性研究中，肝脏相关疾病是排名第二的死因。HIV感染患者：因肝脏相关疾病死亡的比例高65精品课件

HCV是否加快HIV疾病进展还不清楚HIV/HCV共感染的免疫功能重建较差HCV对HIV的影响共感染者ART药物相关肝毒性发生率高

66精品课件HIV/HCV共感染对HAART疗效无影响国家十五攻关课题研究结果67精品课件增加ART肝毒性的风险OmlandLH,etal.ImpactofhepatitisBvirusco-infectiononresponsetohighlyactiveantiretroviraltreatmentandoutcomeinHIV-infectedindividuals:anationwidecohortstudy.NHIVMed.2008May;9(5):300-6慢性HCV感染出现4级肝酶升高的风险是HBV阴性者的5倍，出现3或4级肝酶升高的风险是3.2倍。68精品课件治疗原则69精品课件HIV/HCV共感染者抗HCV治疗时机CD4200-350/mm3

CD4<200/mm3

推荐先抗HIV治疗，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗CD4>350/mm3

如肝功能异常或转氨酶升高（﹥2ULM）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗先抗HCV治疗国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册201270精品课件HIV/HCV合并感染抗HCV治疗的目的71精品课件目前指南推荐的HCV治疗方案长效干扰素alfa-2b（1.5ug/kgperweek）长效干扰素alfa-2a（180ugperweek）干扰素alfa（500~600万U，隔天1次）联合利巴韦林（≤75kg者为1000mg/d，体重＞75kg者为1200mg/d；分次口服）72精品课件

HIV/HCV共感染患者中的抗HCV疗效评价

HIV/HCV共感染患者的抗HCV疗效低于HCV单纯感染者符合以下条件者疗效较好年龄＜40岁HCV-2或3型感染HCVRNA水平<800,000IU/ml无肝硬化转氨酶升高（＞3倍基线）正常CD4细胞数以及低水平的HIVRNA在戒毒、戒酒、依从性良好且CD4细胞数量尚可的情况下，可以通过增加利巴韦林的剂量，或者延长疗程至12个月以上的方法来提高SVR率73精品课件轻ddI与利巴韦林同用，会增加神经病变，胰腺炎，乳酸酸中毒的风险注意点HIV合并HCV感染者ART的注意点利巴韦林抑制AZT、d4T的磷酸化过程，从而抑制其抗HIV的活性利巴韦林增加AZT相关的贫血的发生率密切监测中性粒细胞减少（由干扰素引起）和贫血（由利巴韦林引起）；造血生长因子密切检测ARV引起的肝毒性74精品课件目录二.艾滋病合并HCV的抗病毒治疗.三.艾滋病合并HBV的抗病毒治疗75精品课件HIV对HBV的影响76精品课件HIV对HBV的影响：增加慢性化HoferM,Joller-JemelkaHI,GrobPJ,LüthyR,OpravilM.FrequentchronichepatitisBvirusinfectioninHIV-infectedpatientspositiveforantibodytohepatitisBcoreantigenonly.SwissHIVCohortStudy.EurJClinMicrobiolInfectDis.1998Jan;17(1):6-13.77精品课件KellermanSE,HansonDL,McNaghtenAD,FlemingPL.PrevalenceofchronichepatitisBandincidenceofacutehepatitisBinfectioninhumanimmunodeficiencyvirus-infectedsubjects.JInfectDis2003;188:571–577.HIV对HBV的影响：增加慢性化78精品课件ThioCL,SeabergEC,SkolaskyRL,PhairJ,VisscherB,MunozA,etal.HIV-1,hepatitisBvirus,andriskofliver-relatedmortalityintheMulticenterAIDSCohortStudy(MACS).Lancet2002;360:1921–1926.HIV对HBV的影响：增加死亡79精品课件HBV对HIV的影响80精品课件HBV不影响HIV的进展EuroSIDAGroup.H