医学教材 艾滋病合并真菌感染

艾滋病合并真菌

单细胞真菌形态：圆形或椭圆形，如酵母型和类酵母型真菌。（1）酵母型真菌菌丝：无繁殖方式：从母细胞芽生菌落：与细菌相似

（2）类酵母型真菌菌丝：假菌丝

(pseudohypha)

假菌丝：长的芽体可伸进培养基内

繁殖方式：从母细胞芽生

菌落：与酵母型相似，由假菌丝联结成假菌丝体，称为类酵母型菌落多细胞真菌--菌丝和孢子两大部分组成1.菌丝(hypha)。2.孢子

(spore)孢子(spore)孢子是生殖结构，由生殖菌丝产生-鉴定和分类的依据。(1)无性孢子

不经过两性细胞的配合而产生(2)有性孢子细胞间配合(质配和核配)后产生：

接合孢子、子囊孢子、担孢子

绝大多数为非致病性真菌所具有。繁殖与培养真菌的繁殖方式----有性繁殖

----无性繁殖无性繁殖

1.芽生:酵母菌及酵母样真菌

2.裂殖:以二分裂法进行繁殖

3.萌管:萌发芽管，芽管伸延后形成菌丝

4.隔殖:在分生孢子梗某一段落形成一隔膜，随之原生质浓缩而形成一个新的孢子。孢子可再独立繁殖。真菌的培养特性

真菌的营养要求不高常用沙保弱培养基

(Sabouraud′s

medium)：蛋白胨、葡萄糖、氯化钠和琼脂。

温度：22～28℃，但某些深部感染的真菌为37℃。

pH：4.0～6.0

生长速度:较慢

沙保弱培养基上，3种类型的菌落：

1.酵母型菌落

(yeasttypecolony)：菌落柔软、光滑、湿润。镜下可见单细胞性的芽生孢子，无菌丝。隐球菌菌落

2.类酵母型菌落（酵母样菌落）(yeast-liketypecolony)：和酵母型菌落相似，镜下可见假菌丝。白色念珠菌菌落3.丝状型菌落(filamentoustypecolony)：由多细胞菌丝体组成

的絮状菌落（一部分向空中生长，并形成孢子）。丝状真菌或霉

菌菌落。

(菌落较大)变异性多次传代或孵育过久，容易变异（形态、结构、菌落性状、色素以及生理性状(毒力)）。

抵抗力热:不强。孢子一般60℃经1h即被杀灭。干燥、日光、紫外线及多种化学药物：耐受性较强,1%-3%石碳酸、2.5%碘酊、0.1%升汞及10%甲醛液：较敏感。

真菌真菌属主要目标发生率念珠菌病白色念珠菌口腔粘膜食道粘膜气管肺70%-90%10%-35%3%隐球菌病新型隐球菌脑脑膜3%-33%组织胞浆菌病组织胞浆菌肺淋巴结网状内皮系统27%-29%0.5%-5%球孢子菌病球孢子菌属肺血骨27%青霉病马纳菲青霉属网状内皮系统偶发芽生菌病芽生菌属肺偶发类球孢子菌病肺口腔鼻粘膜偶发孢子丝菌病脑皮肤偶发曲霉菌病肺0.16%毛霉菌病肺偶发诺卡菌病0.3%艾滋病相关真菌

易感因素药物的应用机体防御机能的改变慢性疾病中心插管肾功能不全年龄大于40岁营养不良胃肠外营养糖尿病免疫功能的下降呼吸机使用超过48小时抗生素皮质类固醇(超过三种的抗生素或长于7天的疗程）新型隐球菌流行病学存在于土壤与鸽粪中鸽子是主要的传染源途径1.呼吸道2.皮肤

形态:圆形或卵圆形5-10um有荚膜,不形成菌丝和孢子赖出芽生殖有A、B、C、D四个血清型

新型隐球菌病原学对中枢神经系统的亲和力

1.中枢神经系统封闭性高

2.缺乏可溶性抗隐球菌抗体

3.缺乏补体激活系统

4.多巴氨

分类病理上分肉芽肿型-机体反应较强表现,组织细胞,巨细胞,淋巴细胞,纤维母细胞胶质型-

颅底软脑膜病变显著临床上分.脑膜炎型脑膜脑炎型脑瘤型临床症状：无特异性

亚急性起病CD4<100无症状1.发热60%-80%2.恶心呕吐40%-70%3.头痛新出现的进行性的头痛直得警惕

70%4.易激、记忆减退、行为改变、嗜睡精神改变19%-28%5.癫痫发作而发现新型隐球菌脑膜炎4%6.不常出现的颈象强直20%-30%7.癫痫发作，局部神经系统体征8.体征不明显，隐脑诊断常延误体征体温>38.4C痴呆颅内神经麻痹脑神经损伤以视神经最多视神经乳头水肿脑积水

影像学检查①弥漫性脑水肿②等密度,低密度,高密度片状影③多发小结节或环状强化④脑积水⑤密漫性脑萎缩

29%异常其中58%脑萎缩，

38%局部异常脑脊液

高压力60%墨汁涂片段70%WBC<2060%CT异常>29%糖降低

70%蛋白>40mg/dl>50%CRAG91%印度墨汁涂片深蓝色的圆形菌体，无核，双层反光圈，菌体大小不一，比淋巴细胞小，出芽的菌体呈亚铃状或葫芦状况72%-82%+CSF培养是诊断标准较低的隐球菌量可能导致培养阴性，需要重复培养。乳胶凝集试验乳胶凝集试验假阳性

类风湿因子，毛孢子菌素等治疗后血清CRAG可以持续阳性实验室

脑脊液涂片(+)60%-80%血培养(+)50%-70%脑脊液培养(+)>95%脑脊液乳胶凝集试验(+)>95%血清（CRAG）(+)>95%周围血<4000/mm3下列情况检查1.疑为结核菌列为常规检查2.疑为颅内占位而兼有不规则发热

3.疑为高压经检查后未能确诊为颅内占位时4.恶性肿瘤，长期应用肾上腺皮质激素基础上发生脑膜炎症状与体征

隐球脑结核脑发病率

低高起病方式

慢，亚急

急性，亚急自然病程

6月

1-2月结核毒血征

无有脑膜刺激征

±-+

++-+++CSF细胞

<300

100-500-1000涂片

墨汁+

结核菌+乳胶凝集试验

+

-肺隐球菌病1.多数患者轻度咳嗽,血痰,胸痛,低热等2.X-线病变以双侧中下肺部为多见3.孤立的大球形灶或见数个结节状病灶类似肿瘤发热

血清CRAG二者（-）进行性头痛+血真菌培养嗜睡/精神错乱

任一+呕吐恶心腰穿CSF检查考虑其他颈项强直涂片所有（-）诊断局部的神经系统症状

CRAG

真菌培养

+–

二性霉素0.4-0.8mg/kg/d

头CT或MRI+维持治疗

氟康唑100-200mp.o.q.d

血清CRAG或

–

二性霉素B1mg/kgi.v.1-3次每周

经验性治疗弓形虫

分类代表性药物中文名文名抗真菌抗生素多烯类二性霉素B及衍生物AmphotercinB合成抗真菌药唑类(吡咯类)咪唑类第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑类第三代氟康唑伊曲康唑Fluconazole

Itraconazole新一代伏立康唑普沙康唑拉夫康唑VoriconazolePosaconazoleRavuconazole嘧啶类胞嘧啶氟胞嘧啶Flucytosine丙烯胺类特比奈芬Terbinafine棘白菌素类卡泊份净FK436CaspofunginMicafunginAnidulafungin治疗二性霉素B是从链霉素中提取出的七烯类抗菌药物，抑制真菌膜固醇，引起异常渗透，导致细胞死亡，二性霉素B0.7-1mg/kgIV<50mg/天

+5-FCPO100-150mg/kg/d×14d氟康唑400mg/d×8w或脑脊液无菌氟康唑200mg/d(维持治疗)鞘内注射

0.01-0.1mg-0.5-1mg+DX2mg氟康唑

三吡咯97%从尿中原形排出,半衰期22小时,11%蛋白结合CSF渗透好,胃肠吸收好，最大抑菌浓度3.12-6.25ug/ml副作用小伊曲康唑

三吡咯半衰期17小时肝代谢99%蛋白结合CSF少，难溶解,200mg/d-400mg/d副作用小,44%得到改善

伏立康唑≥40kg≤40kg第一个24小时12hrbid400mg12hrbid200mg维持剂量200mgbid100mgbid抑制细胞色素P450介导的14a-甾醇去甲基化,抑制麦角甾醇的生物合成。曲霉菌、白念、青霉、新隐选择的药物■二性霉素B0.7-1mg/kgIV(无5-FC)×14d----氟康唑400mg/d×8-10w

■氟康唑400mg/dPO+5-FC100mg/kg/d×6-10w

■二性霉素B脂质体4mg/kgIV×14d----氟康唑400mg/d×8-10w

■巩固期伊曲康唑200mgPObid念珠菌和艾滋病

病因：白色念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌类星形念珠菌近平滑念珠菌细胞壁结构：ß-葡萄糖、甘露糖蛋白抗原结构致病力病理形态：

假菌丝、厚膜孢子炎症性皮肤肺

化脓性肾肺脑

肉芽肿性皮肤潰疡性食管小肠増生性心瓣膜机理1.免疫功能低下细胞免疫体液免疫非特异性免疫功能有关口腔环境呈酸性正常人呈中性或碱性，念珠菌口腔颊粘膜分泌腺明显呈酸性某种因素使颊粘膜分泌亢进，使PH下降3.感染引起口腔粘膜损伤4.不同程度的菌群失调

皮肤念珠菌病

1.皱褶糜烂

2.丘疹型

3.甲沟炎与甲病

4.肉芽肿型皮肤粘膜念珠菌鹅口疮女性阴道炎角膜炎

浅部念珠菌病红斑型念珠菌病

红色斑点斑块，火红­粉红，颊侧假膜型念珠菌病

充血或正常粘膜上可见奶油白色或浅黄斑块，可发生任何部位，白色斑块可以擦除，留下出血及充血创面口角炎

红从口角向外放射状条纹初始治疗-优先选择克霉唑10mg/d*57-14d制霉菌素500,000U(4-6ml)淑口4-5d或涂氟康唑100mg/dPO二线药伊曲康唑200mg/d二性B口服液1-5mlqid

二性B0.3mg/kg/dIV

OPC+吞咽痛或吞咽困难

经验性氟康唑100mg/dX14-21天

有反应无反应

内窥镜活检与培养

念珠菌确定

改变诊断

检查药物的耐药

检查药物的交叉反应

胃肠外的二性霉素B

优先药物氟康唑200mg/dPO到800mg/天PO14-21天伊曲康唑溶液200mg/dPO14-21天二线药物二性B0.3-0.7mg/kg/dIV二性B脂质体3-5mg/kg/dIVcaspofungi70mg/IVday1than50mgIVqd伏立康唑200mg/d维持治疗氟康唑100mg/d或200mgPO伊曲康唑胶囊200mg/d和食物及酸同服.100-200mg/d溶液空腹服用

深部念珠菌消化道支气管肺炎泌尿道脑膜炎心内膜炎关节炎念珠菌败血症支气管肺念珠菌病临床表现支气管炎型—病人全身情况良好,有咳嗽,咳白色粘痰或胶冻样小块状物,内有菌丝,多无发热,X-线表现为两中下肺野纹理增多,支气管肺念珠菌肺炎型大多见于免疫抑制患者,呈急性肺炎表现,呈酵母臭味,X-线表现两中下肺野弥漫性斑点或片状阴影,甚至波及整个肺叶,短期内发展迅速,慢性病常有广泛纤维组织增生及肺气肿表现.诊断要点患者有各种易感因素,如长期用广谱抗生素,激素及免疫抑制剂原有肺部感染,在抗生素治疗下病情恶化,要警惕真菌的可能具有上述临床与X-线表现,但无特异性.多次痰涂片或痰培养见念珠菌丝或培养出同一菌种有参考价值,标本要新鲜,皮肤敏感试验意义不大组织活检可以确诊.

HIV和曲霉病病因----免疫功能低下,长期应用皮质激素或免疫抑制剂病理---急性怀死性出血性炎症反应,伴多发脓肿形成.慢性时为非特异性肉芽肿,或在空腔内聚集形成团块而成为曲菌球.侵犯部位鼻窦炎常见耳乳突炎少见脑部受累伴有脓肿样症状与体征肾曲霉菌发热,腰痛,血尿临床表现--二种临床形式曲菌性肺炎继发于全身抵抗力降低的病人,病情严重,发热,咳嗽,咯血,咯含曲菌棕黄色痰,呼吸困难,气喘,X-线示多发片状浸润,结节状阴影,多在中叶,可融合实变或坏死形成空洞.或锲形肺感染通常在胸膜底部.临床表现肺曲菌球多发生于支气管囊状扩张,肺结核空洞慢性肺脓肿的腔内,临床可无症状或有反复咯血,痰少典型X-线表现为肺内故立的上有冠状新月形透亮区的球型灶,好发于上叶,以肺尖多见,且多为单个.临床表现肺曲霉病皮肤曲霉病其他部位曲霉病外耳道曲霉病鼻窦曲霉病眼曲霉病消化系统心血管系统中枢神经系统泌尿生殖系统曲霉病败血症治疗第一线药物(侵袭性疾病)伏立康唑6mg/kgIVq12h,than4mg/kgq12h>1w,than200mgbid二线药物A

二性B或脂质体

1mg/kg/d5mg/kg/dB

伏立康唑+caspofungi70mg/IVday1than50mgIVqdC

伏立康唑AUC80%byEFVorRTV(400mgbid)加大剂量或加二性或卡泼芬金

组织胞浆菌病1982年组织胞浆菌感染在艾滋病1987作为25种机会性感染之一在美国的OhioMississippi河边婴幼儿和老年人多见禽类是组织胞浆菌的主要传染源静脉吸毒与免疫功能缺陷是高发人群病原学吸入肺在肺实质—酵母巨噬细胞吞噬巨噬细胞带病原菌到局LN14-21天网状内皮系统免疫功能情况感染部位干样非干样形成组织胞浆菌病-临床表现发热19-91%肝脾肿大19-26%淋巴结肿大6-19%低血压成人呼吸窘迫综合症肝肾功能衰竭DIC临床表现地方性疾病肺部受累播散性疾病:脑膜炎或暴发性脓毒综合