医学教材 艾滋病抗病毒治疗2021

艾滋病抗病毒治疗成人医学入选标准临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平建议治疗WHO临床分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞<350/mm3治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞计数在350～500/mm之间当患者符合以下任何一种情况时：1、高病毒载量（>100000拷贝/ml）;2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低>100个/mm3）3、合并活动性HBV；4、HIV相关肾脏疾病；5、年龄>65岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性

WHO任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：

1、妊娠**

2、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方***建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。

延迟治疗的益处

延迟治疗的危险

3延迟治疗的危险和益处

延迟治疗的益处

防止影响生活质量(如，不方便)

防止药物不良反响延缓耐药的产生当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的药物选择余地

4延迟治疗的危险和益处

延迟治疗的危险

可能导致免疫系统的损害不可逆转

抑制病毒的复制可能更困难

可能增加HIV传播的危险性5延迟治疗的危险和益处早期治疗的益处

较早控制并维持病毒的低复制

延缓或防止免疫系统的破坏

降低病毒完全耐药的危险性

可能会减少HIV传播的危险

6早期治疗的益处和危险

早期治疗的危险

因药物治疗导致的生存质量下降

药物副反响的累积

如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药

未来抗病毒治疗的选择余地有限7早期治疗的益处和危险实验室诊断和基线评估必要检测项目（所有治疗方案）体重全血细胞计数和分类（包含血细胞、血红蛋白、血小板）肝功能肾功能CD4+T淋巴细胞计数胸部X线检查抗病毒治疗的适宜性的评估在服用特定药物时必须检测项目如果准备使用含有d4T或者ddI方案时：血淀粉酶如果准备使用含有蛋白酶抑制剂或者d4T方案时：胆固醇、三酰甘油（空腹）如果准备使用含有EFV方案时：妊娠检测抗病毒治疗的适宜性的评估在有条件地区建议检测下列项目痰涂片（有咳嗽、咳痰时）HbSAg、Anti-HCV血糖（空腹）除了上述提到方案外其他方案：胆固醇、三酰甘油（空腹）除了上述提到方案外其他方案：血淀粉酶梅毒检测：患者症状/体征提示时检测HIV血浆病毒载量推迟治疗的几种情况

有严重慢性病者〔如严重的心功能不全、肝功能衰竭等〕或并发严重的时机性感染等，需要先处理并发的疾病。有酗酒史、药物依赖史，或患有严重的神经及精神疾病，这些疾病状态可影响患者治疗的依从性和区分药物副作用的能力。此外，如果患者未能完成预约门诊随访，并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下，临床医生也可做出推迟抗病毒治疗的决定。但需通过更屡次的门诊随访对患者及其同伴进展教育，稳定其生活状态，以便今后有可能向其提供抗病毒治疗抗病毒药物种类抗病毒治疗概述12CCR5抑制剂Maraviroc一线治疗方案成人和青少年艾滋病患者〔特殊人群抗病毒治疗除外〕抗病毒治疗的标准一线方案〔表3-10〕表3-10未承受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案[WHO2021]TDF或AZT+3TC+EFV或NVP剂量：TDF：300mg，每天一次AZT：300mg，每天两次3TC：300mg，每天一次EFV：600mg，每晚一次NVP：初治2周为诱导期，200mg，每天一次，之后200mg，每天两次〔男性CD>400,女性>250慎用〕。影响治疗方案选择的因素1414免疫功能与机会性感染的相关性

years200CD4counts白念菌Zona卡波济肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子虫弓型体CMV非典型分枝杆菌48艾滋病期HIVload210抗病毒治疗方案与避孕16怀孕前3个月使用EFV一线治疗方案16抗病毒治疗监测17抗病毒治疗监测18一线治疗方案181819抗病毒治疗疗效评估1919CD4淋巴细胞计数/mm3增加了150基线开始治疗1年开始治疗30天6个月治疗成功增加了25-50Copy/ml病毒载量下降了0.5-1.0log10检测不到(<50或<400)基线不成功成功基线体重成功增加减轻(正常饮食摄入)抗病毒药物毒性监测20特定药物毒性监测PIs：血脂血糖TDF：肌酐EFV:孕检、皮疹d4T:淀粉酶、神经障碍CHO,TG(空腹)2020所有治疗方案全血细胞计数和分类肝功能一线治疗方案21内容基线月月月月月月月月月00.512369121518随访时间××××××××××所有治疗方案检测项目体重×××××××××全血细胞计数和分类×××××××尿常规×××××××肝功能××××××××肾功能×CD4+T淋巴细胞计数××××病毒载量每半年1次胸部X线检查×服用特定药物时d4T/ddI临床：神经障碍×××××××淀粉酶

出现严重上腹痛、恶心、呕吐、怀疑胰腺炎时检测EFV妊娠检测×皮疹×××d4T，LPV/rCHO、TG（空腹）××××TDF肾功能××××ABCHLA-B5701×注：当出现副作用相关临床症状时应随时监测相关检查项目22抗病毒药物常见不良反响开始ART所有ARV：胃肠道反应皮疹和肝损害：NNRTIs,ABC,部分PIs6个月18个月12个月线粒体毒性：NRTIs代谢性疾病：PIs肾小管功能障碍(TDF)1个月贫血/中性粒细胞减少症(AZT)23抗病毒药物常见监测指标常见监测指标血液系统其他神经系统皮肤胃肠道总淋巴细胞计数Hb,血小板ALT/AST、胆红素,脂肪酶淀粉酶变态反应精神状态,神经肌肉,感觉神经,性格/行为/情绪胆固醇,乳酸甘油三酯,血糖24抗病毒药物常见不良反响药物常见毒性-AZT/TDF25在有条件地区建议检测下列项目中毒性表皮坏死松懈症+S-J建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证治疗失败建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证注：当出现副作用相关临床症状时应随时监测相关检查项目诊断：乳酸>5mmol/L伴随pH<7.所有ARV：胃肠道反应Day,Univ.任何CD4+T淋巴细胞水平皮疹和肝损害：NNRTIs,ABC,部分PIs任何CD4+T淋巴细胞水平用NNRTIs代替PIsCourtesyofDominicC.治疗失败在服用特定药物时必须检测项目CourtesyofHIVWebStudy,www.除了上述提到方案外其他方案：血淀粉酶1、高病毒载量（>100000拷贝/ml）;2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低>100个/mm3）建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证1、高病毒载量（>100000拷贝/ml）;腹部疼痛/胀气，恶心呕吐,缺乏食欲，体重减轻药物常见毒性-NVP/EFV2626CourtesyofHIVWebStudy,

NVP所致皮疹27胃肠道反应28乳酸酸中毒常见病症：腹部疼痛/胀气，恶心呕吐,缺乏食欲，体重减轻呼吸困难疲倦，虚弱诊断：乳酸>5mmol/L伴随pH<7.2529乳酸酸中毒处理原那么停止抗病毒治疗考虑维生素吸氧和静脉补液30急性胰腺炎31黄疸肝毒性

皮疹3233轻度皮疹CourtesyofHIVWebStudy,EFVNVPCourtesyofwww.aids-images.ch严重皮疹34NVP:S-J中毒性表皮坏死松懈症+S-J水疱，占体表的10%斑丘疹NVP:S-JDr.V.Sirisanthana,Courtesyofwww.aids-images.ch35超敏反响ABCCourtesyofwww.aids-images.ch36脂肪代谢异常脂肪萎缩与NRTIs有关,特别是d4T和AZT面部、臀部及四肢危险因素为老年人和服用NRTIs用ABC/TDF代替d4T/AZT脂肪堆积有些类型与PIs有关腹部、胸部和背部危险因素为老年人,基线CD4低,BMI高用NNRTIs代替PIs37脂肪萎缩CourtesyofHIVInsiteKnowledgeBase/ChowDC,DayLJ,ShikumaCM.38脂肪堆积CourtesyofDr.StefanMaussCourtesyofDominicC.Chow,,Univ.ofHawaii;LarryJ.Day,Univ.ofMichigan;CeciliaM.Shikuma,Univ.ofHawaii治疗前治疗4个月后水牛背一线治疗方案新陈代谢异常39脂肪代谢异常/新陈代谢异常4041骨髓抑制骨质异常药物不良反应4243外周神经病

治疗失败

治疗失败45时间病毒学失败46病毒抑制不完全或病毒复制反弹免疫学失败4747治疗1年后未升至预期水平或低于基线水平临床失败4848治疗失败的原因4949药量不足药物-食物和药物-药物相互作用吸收减少新陈代谢加强其他消化道疾病治疗失败更换方案入选标准WHOI期WHOII期WHOIII期WHOIV期耐药检测a显示耐药