运动发育迟缓儿童诱导方法康复指南-征求意见稿

1T/CARDXX—XXXX运动发育迟缓儿童诱导方法康复指南本文件提供了0岁～6岁，特别是0岁～2岁运动发育迟缓儿童诱导方法的基本原则、康复评估、康复目标制定、康复干预实施及支持条件等的建议。本文件适用于开展儿童诱导方法康复治疗的相关机构和人员。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。T/CARD003-2020脑性瘫痪儿童康复服务3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1诱导方法inductionmethod儿童取明确的初始体位，对身体特定部位给予压迫刺激，诱发反射性俯爬与反射性翻身两个移动运动的促进手法。3.2Vojta姿势反射Vojtaposturalreflex身体的位置在空间发生变化时，儿童本身所采取的应答反应及自动动作。3.3反射性腹爬reflexcreeping俯卧位姿势下，促进头部回旋上抬、手支撑、肘支撑、膝支撑等功能，以促进爬行移动的刺激手法。3.4反射性翻身reflexrolling仰卧位姿势下，促进腹肌收缩，骨盆上抬，躯干旋转等功能，以促进翻身移动的刺激手法。3.52T/CARDXX—XXXX发育迟缓developmentaldelay与正常发育相比，粗大运动、精细运动和社交等的标志性发育指标/里程碑未达到预期正常生理发育水平。注：儿童广泛发育迟缓表型的一种描述，其本身并不是一种诊断，而迟缓儿童通过早期干预可能发育为正常儿童，也可能转归为智3.6运动发育迟缓motordevelopmentaldelay运动发育里程碑明显滞后，婴幼儿发育障碍性疾病最常见的表现。3.7脑性瘫痪cerebralpalsy，CP由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致的，一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群。[来源:T/CARD003-2020，3.1]3.8脑性瘫痪高危儿infantsathighriskofcerebralpalsy，IHRCP婴儿期出现运动障碍，同时具有脑瘫高危因素或脑部影像学异常，但尚不足以明确诊断脑瘫的婴儿。3.9中枢性协调障碍disturbanceincentralcoordination，DCC各种原因引起中枢神经损伤后，使中枢神经协调作用障碍而出现姿势反射异常和肌张力改变的病症。注：诱导方法早期诊断脑损伤性疾病的代名词，是一种症候学的辅助诊断4基本原则4.1早期干预原则越早干预效果越好，发现儿童存在问题或有可疑症候宜尽早开始干预，对于诊断不明者可边干预边确诊。4.2干预规范化原则训练过程中使用正确的初始体位、刺激部位及压迫方向，并了解预期运动学反应是保证治疗效果的重要因素。4.3干预个性化原则根据每个儿童的发育水平、障碍程度和存在的具体问题，明确干预目标，制定干预计划，有针对性地选择干预内容、干预形式及干预方法。4.4家庭参与原则3T/CARDXX—XXXX宜对监护人或照顾者进行准确的治疗手法的传授和注意事项的宣教，机构康复与家庭康复相结合，以便达到必要的治疗强度。5康复内容5.1建立康复档案并签订知情同意书为每名儿童建立独立完备的康复档案，注意保护儿童及监护人的个人信息。档案内容包括但不限于下列内容：a)儿童基本信息登记表，见附录A；b)评估记录：将儿童的评价资料进行整理，并对结果进行分析，记录并存档；c)康复计划：包括长、短期康复目标和训练内容；d)康复训练记录；e)康复机构与监护人签订康复知情同意书，见附录B。5.2康复评估5.2.1评估目的5.2.1.1明确接受康复的儿童实际发育水平及运动功能障碍程度，确定康复目标，选择有针对性的康复计划。5.2.1.2检验康复效果以便调整康复方案，为开展系统康复提供依据。5.2.2评估内容5.2.2.1Vojta姿势反射评估包括下列内容：a)拉起反射（headcontrol）：儿童仰卧位，头部中立位，检查者把两手拇指从儿童手掌尺侧伸入其手掌中，其余四指固定腕部，勿触碰儿童手背。当检查者确定儿童发生手抓握反射以后，将其从床上拉起，使躯干与床面呈45。。观察儿童头部和下肢的反应；b)俯卧位悬垂反射(landaureaction)：儿童俯卧位，检查者用手掌扶持儿童腹部，将儿童提起呈水平位。观察儿童头部、躯干和四肢的反应；c)立位悬垂反射（axillarysuspensiontest）：儿童俯卧位，检查者双手扶持儿童腋下并将其垂直提起，注意不要触碰儿童背部。观察儿童双侧下肢的反应；d)Collis水平反射（collishorizontalsuspension）：儿童仰卧位或侧卧位，检查者一手握住儿童一侧上臂，另一手握住儿童大腿根部并将其从床上提起，提起之前注意诱发儿童张开手指。观察儿童自由侧上下肢的反应；e)斜位悬垂反射（vojtareaction）：儿童俯卧位，检查者双手握住儿童胸腹部垂直上提，然后迅速向一侧倾斜。观察儿童上方上下肢、躯干和头部的反应；f)Collis垂直反射(collisverticalsuspension)：儿童仰卧位，检查者位于儿童头部上方并抓住其一侧大腿，待大腿肌肉紧张后迅速向上提起，使儿童呈垂直倒立姿势。观察儿童自由侧下肢的反应；g)倒位悬垂反射(peiper,ssuspensiontest)：5个月之前仰卧位，5个月之后俯卧位。儿童足底朝向检查者，躯干与检查者垂直。检查者双手握住儿童大腿并迅速倒立提起，提起之前注意诱发儿童张开手指。在头落地瞬间观察头、颈、躯干的伸展状态以及双上肢与躯干的夹角。4T/CARDXX—XXXX推荐使用拉起反射、俯卧位悬垂反射、立位悬垂反射、斜位悬垂反射。异常姿势反应数量与中枢性协调障碍严重程度关系的相关信息见表1：表1异常姿势反应数量与中枢性协调障碍严重程度关系5.2.2.2原始反射评估包括但不限于下列内容：a)拥抱反射（mororeflex）：1)检查方法：儿童取半卧位，检查者一手置于儿童颈后部托起头部和躯干，突然撤力并观察儿童反应；2)反应：儿童上肢外展外旋，肘部伸展（或屈曲各手指伸展并外展，吓哭后双上肢屈曲、内收并于胸前交叉；3)出现时间：妊娠28周；4)消失时间：出生后4个月。b)抓握反射（graspreflex）：1)检查方法：儿童取仰卧位，检查者对其手掌或脚掌持续加压；2)反应：手指或足趾屈曲；3)出现时间：出生时（手掌抓握）；妊娠28周（足趾跖屈）；4)消失时间：出生后4-6个月（手掌抓握）；出生后9个月（足趾跖屈）。c)仰卧位紧张性迷路反射（toniclabyrinthinereflexinsupine，TLR-S）：1)检查方法：儿童取仰卧位，检查者观察其运动和姿势；2)反应：儿童躯干过度伸展，头部后仰并向一侧旋转，肩胛带可出现明显收缩，使得两侧肩胛骨靠拢，肩部外展；双下肢髋膝伸展、内收，双踝关节跖屈；3)出现时间：出生时；4)消失时间：出生后4个月。d)俯卧位紧张性迷路反射（toniclabyrinthinereflexinprone，TLR-P）：1)检查方法：儿童取俯卧位，检查者观察其运动和姿势；2)反应：儿童躯干屈曲，头部前屈，肘、髋、膝关节屈曲，臀部凸起，耻骨无法贴近床面；3)出现时间：出生时；4)消失时间：出生后4个月。e)非对称性紧张性颈反射（asymmetricaltonicneckreflex，ATNR）：1)检查体位：儿童取仰卧位，头部中立位，四肢伸展。检查者将儿童头部转向一侧，观察其头部和四肢反应；2)反应：儿童颜面侧的上下肢伸展，或伸肌张力增高；后头侧的上下肢屈曲，或屈肌张力增高，犹如“拉弓射箭”或“击剑”姿势；3)出现时间：出生时；4)消失时间：出生后4-6个月。5T/CARDXX—XXXXf)踏步反射（steppingreflex）：1)检查方法：检查者双手扶在儿童腋下并使其保持站立位，使其一侧足踩在桌面上，并将重心移到此下肢；2)反应：儿童负重侧下肢屈曲后伸直、抬起，类似迈步动作；3)出现时间：出生时；4)消失时间：出生后3个月。5.2.2.3肌张力评估结合姿势观察，小月龄儿童推荐使用内收角、腘窝角、足背屈角、围巾征等检查方法，大月龄儿童推荐使用改良Arthworth分级法(ModifiedAshworthscale,MAS)和弛缓性肌张力的分级。5.2.2.4全面发育评估了解儿童多领域全面发育水平，推荐使用的评估工具包括但不限于：0岁~6岁儿童神经心理发育量表2016版（儿心量表-Ⅱ)、格塞尔发育诊断量表(Geselldevelopmentdiagnosisschedules，GDDS)。5.2.2.5运动发育评估了解儿童运动发育水平，明确运动功能障碍程度。推荐使用的评估工具包括但不限于：运动发育里程碑（见附录C）、全身运动（generalmovementsassessment,GMs）质量评估、Peabody运动发育量表测试工具第二版（Peabodydevelopmentalmotorscale，PDMS-2）、脑瘫粗大运动功能测试量表（grossmotorfunctionmeasure，GMFM-88）。5.3康复目标制定5.3.1根据评估结果，与儿童及其监护人共同确定治疗目标，明确治疗人员和监护人各自的职责与义5.3.2当儿童尚未发展和建立任何代偿运动模式时，预后效果更好。在已建立代偿模式的儿童中，治疗目标是激活和维持运动的生理模式，减少未建立的异常运动模式并将其整合到正常的运动过程中。5.4康复干预实施5.4.1康复干预形式进行机构一对一康复干预与家庭干预相结合的干预形式。5.4.1.1一对一康复干预包括下列内容：a)治疗师根据个体的发育水平和运动功能水平明确主要问题及康复目标；b)选择诱导方法中合适的治疗模式实施训练计划，根据儿童的反应调整训练时间和方案。5.4.1.2家庭干预包括下列内容：a)治疗师对儿童的监护人或照顾者进行指导以便在家中开展治疗，达到必要的治疗强度。训练过程中使用正确的初始体位、刺激部位及压迫方向十分重要，并掌握其预期的运动学反应；b)强调家庭治疗的重要性，以保持在治疗过程中取得的成果。5.4.2康复干预频次6T/CARDXX—XXXX5.4.2.1原则上建议每天对儿童进行4次治疗，每次治疗时间持续5-20分钟。5.4.2.2依据儿童身体状况调整治疗次数，若身体欠佳可适当减少次数。5.4.3康复干预注意事项5.4.3.1治疗时宜裸身进行或尽量着单衣。5.4.3.2治疗前处理好大小便，治疗时按需穿戴尿不湿。5.4.3.3治疗前1小时不宜进食，治疗后不宜马上进食和洗澡。5.4.4康复干预具体内容5.4.4.1反射性腹爬5.4.4.1.1训练目标：促进头部回旋上抬、手支撑、肘支撑、膝支撑和爬行移动功能。5.4.4.1.2训练内容：包括初始体位、诱发带、刺激方向和运动学反应。a)初始体位：1)俯卧位，头颈、躯干在一条延长线上，头部向一侧回旋30。，头略前屈，前额抵床。颈部伸展，肩胛及骨盆保持水平位；2)颜面侧上肢：肩关节外展135。，肘关节屈曲40。，腕部在肩的延长线上，手半握拳；3)后头侧上肢：呈伸展状态置于体侧，肩关节内旋，肘关节伸展，手部自然放松；4)双侧下肢：髋关节外展外旋30。，膝关节屈曲40。，踝关节中立位，足跟置于坐骨结节延长线上。b)诱发带及刺激方向：1)颜面侧上肢：肱骨内上髁，推向同侧肩胛骨；2)后头侧上肢：桡骨茎突上1cm处，与上肢外展、向前移动的力量相对抗；3)颜面侧下肢：股骨内侧髁，在髋关节外展的同时将股骨头向髋臼方向压迫；4)后头侧下肢：跟骨，在足背屈、跖屈中立位上，从后上方向床面压迫；5)推荐使用颜面侧上肢肱骨内上髁和后头侧下肢跟骨作为首选同时进行刺激。c)运动学反应：1)头部回旋和上抬；2)骨盆上抬，膝关节屈曲，踝关节背屈；3)肘关节和膝关节出现支撑；4)腕关节出现桡背屈，手指张开；5)下肢的踩踏动作；6)交替爬行模式。5.4.4.2反射性翻身5.4.4.2.1训练目标：激活腹肌收缩，骨盆上抬，躯干旋转和翻身移动功能。5.4.4.2.2训练内容：包括第一阶段和第二阶段的初始体位、诱发带、刺激方向和运动学反应。5.4.4.2.2.1第一阶段包括初始体位、诱发带、刺激方向和运动学反应。a)初始体位：7T/CARDXX—XXXX1)仰卧位，头部轻度前屈并向一侧回旋30。，颈部伸展、头部略前屈，头、颈、躯干在一条直线上；2)颜面侧上肢：伸展；3)后头侧上肢：屈曲或自然伸展；4)双侧下肢：外展、外旋，髋关节与膝关节轻度屈曲。b)诱发带及刺激方向：颜面侧乳头下两横指（第7、8肋间），可以上下左右移动1cm。用拇指指腹向下、向对侧肩峰方向压迫，另一手固定儿童头部。c)运动学反应：1)头部旋转和眼球侧向运动；2)躯干伸展；3)髋、膝、踝关节屈曲，双下肢抬起并保持在抗重力位；4)骨盆倾斜并旋转；5)双上肢举起为支撑做准备；6)腕关节出现桡背屈，手指张开；7)呼吸深度增加。5.4.4.2.2.2第二阶段包括初始体位、诱发带、刺激方向和运动学反应。a)初始体位：1)侧卧位，双下肢伸展，头颈伸展与躯干在一条直线上；2)上侧上肢：置于体侧，肩关节伸展内旋，肘关节伸展；3)下侧上肢：肩关节屈曲90。并外旋，肘关节屈曲90。与胸廓平行上举。b)诱发带及刺激方向：1)上侧肩胛带內缘下1/3处，向对侧肘关节方向压迫；2)上侧髂前上棘，向后方压迫；3)以上两个诱发带同时进行刺激。c)运动学反应：1)躯干伸展；2)保持头部侧卧，对抗重力；3)上肢和下肢分别出现相反屈伸运动，为支撑做准备；4)腕关节出现桡背屈，手指张开。5.4.5禁忌证癫痫；感染急性期；遵医嘱接种疫苗（原则上接种后10天）；其他疾病，如心脏病、骨质疏松等。6支持条件6.1机构资质开展儿童诱导方法的机构需具备：a)在政府相关职能部门注册登记，且有独立法人资格；b)具备儿童康复资质等相关资质，如医疗康复机构、康复服务中心等各级康复机构。6.2场地条件8T/CARDXX—XXXX6.2.1机构服务场所需符合现行国家相关标准规定，同时满足安全、消防及无障碍设计等要求。6.2.2室温宜25℃~26℃,光线充足不刺眼，安静无噪音。6.2.3总使用面积不少于100㎡，具备多种康复服务功能。包括但不限于下列内容：a)功能评估室不少于20㎡；b)运动训练室不少于60㎡；c)康复咨询室不少于20㎡。6.3设备与功能基本设备配置符合康复机构的配备要求；专业设备宜根据康复场地及用房实际，结合运动发育迟缓儿童康复服务需求配置相关专业设备，建议配置下列设备：a)功能评估室：至少配置运动功能方面的评估工具及设备，如电脑、办公桌椅、可升降治疗床、爬行垫和玩具等；b)运动训练室：至少配置可升降治疗床，训练所需毛巾卷、固定膝部的布带、手握小圆棒等。6.4人员配置宜按下列要求配置：a)康复治疗专业人员为大专及以上相关学历，具备相应资格认证；b)新上岗工作人员经过儿童诱导方法相关专业知识和业务技能培训后上岗，并保留相关资料存档；c)每年组织工作人员参加相关技术培训学习，并保留相关资料存档。9T/CARDXX—XXXX儿童基本信息登记表式样表A.1儿童基本信息登记表式样见表A.1。表A.1儿童基本信息登记表诊断结果：诊断机构：遗传史：父亲：母亲：社会史：父亲文化程度：母亲文化程度：T/CARDXX—XXXX康复知情同意书式样表B.1康复知情同意书式样见表B.1。表B.1康复知情同意书根据病情儿童需要进行康复治疗，现将康复训练前的注意事项，训练过程中及训练后可能发3.部分儿童有吞咽功能障碍，训练过程中由于吸入自身4.部分儿童有肌肉发育不良、肌张力低、肌肉松弛，即使在日常活动和正常训练1.我们保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确，无误地告知患者2.我们保证恪守医德，尽职尽责，严守规范，谨慎操作，争取最好的治疗效我受儿童父母：委托，有权就该协议内容签署意见。我与儿童本T/CARDXX—XXXX儿童发育里程碑测评表表C.1婴幼儿粗大运动发育顺序见表C.1。表C.1儿童发育里程碑婴幼儿粗大发育顺序手或肘支撑，腹部离床，坐位自由变换体位，后退单脚上楼梯，双脚跳跃，用脚尖走路，骑三轮车，准确投球，投掷时能扭转单脚下楼梯，用脚尖站立，跑和走很好，投掷姿交替双脚跳跃，走较细的直线，滑行，原地向上跳的T/CARDXX—XXXX表C.2婴幼儿精细运动功能发育顺序见表C.2。表C.2儿童发育里程碑婴幼儿精细运动功能发育顺序过中位线抓物；全手抓积木；可扔掉手中原有积木，接着拿另指尖捏；单手抓2-3件小物品；轻抛球；从容器中放入、拿搭8-9块积木；练习后每分钟可穿入约20粒珠子；模仿画水平线和交叉线系上并解开扣子，张开双臂接球，用剪刀剪纸T/CARDXX—XXXX参考文献[1]《国际功能、残疾与健康分类》-儿童青少年版（ICF-CY）[2]《残疾人康复机构建设标准（2013年版）》[3]《残疾人基本康复服务目录（2019年版）》[4]《国家基本公共服务标准（2021年版）》[5]纪树荣.运动疗法技术学[M].第2版.华夏出版社,2011[6]张琦.运动治疗技术[M].第1版.人民卫生出版社,2019[7]中国康复医学会儿童康复专业委员会,中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会,中国医师协会康复医师分会儿童康复专业委员会,等.中国脑性瘫痪康复指南（2022）[8]VáclavVojta,,AnnegretPeters.DasVojta-Prinzip:MuskelspieleinReflexfortbewegungundmotorischerOntogenese.3rdedition.Springer,2007[9]KiebzakW,ŻurawskiA,GłuszekS,KosztołowiczM,BiałekWA.CortisolLevelsinInfantswithCentralCoordinationDisordersduringVojtaTherapy.Children(Basel).2021Dec2;8(12):1113[10]JungMW,LandenbergerM,JungT,LindenthalT,PhilippiH.Vojtatherapyandneurodevelopmentaltreatmentinchildrenwithinfantileposturalasymmetry:arandomisedcontrolledtrial.JPhysTherSci.2017Feb;29(2):301-306[11]SungYH,HaSY.TheVojtaapproachchangesthicknessesofabdominalmusclesandgaitinchildrenwithspasticcerebralpalsy:Arandomizedcontrolledtrial,pilotstudy.TechnolHealthCare.2020;28(3):293-301[12]LimH,KimT.Effe