产前筛查的规范化运作1汇编

产前筛查的规范化运作福州市第一医院目前胎儿出生缺陷的现状出生缺陷发生率：

发达国家水平：2-3%

我国的水平：4-6%

我国人口总数基数大，影响严重，仅胎儿心脏病就占分娩

活婴的8％。

我国主要出生缺陷疾病经济负担估计为：

神经管畸形：2亿

唐氏综合症：20亿先天性心脏病：130亿

产前筛查是指通过简便、经济和较少创伤性的检测方法，从孕妇群体中发现某些怀疑有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断，最大程度的减少异常胎儿的出生。产前筛查的病种很多，但目前的产前筛查主要是针对两种病症，唐氏综合征（DS）、18三体综合征及神经管缺陷（NTD）。目前常用的产前筛查方法筛查策略筛查方法筛查孕周筛查标记物早孕期筛查血清筛查和/或超声筛查9～13+6W11～13+6WPAPPA、（妊娠相关蛋白）fßhCG、NT、

中孕期筛查血清筛查15～20+6WfßhCG、AFP、inhinbinA、uE3

各筛查策略比较筛查组合

筛查孕周检查方法检出率(%)假阳性率(%)早孕期筛查组合NT PAPPA+fßhCG

NT+PAPPA+fßhCG

11~13+610~13+611~13+6超声血清超声＋血清71.367.886.54.26.03.4中孕期筛查组合fßhCG+AFPfßhCG+AFP+uE3fßhCG+uE3thCG+AFPthCG+AFP+uE3thCG+uE315~20+615~20+615~20+615~20+615~20+615~20+6血清 血清

血清 血清

血清 血清66.368.263.062.063.059.06.15.55.76.05.75.9产前筛查方法和特点检测方法

原理特点金标法检测膜预先包被了抗AFP(或hCG)单克隆抗体，若标本中存在AFP(或hCG)、则发生特异性结合反应，形成抗体-抗原复合物，并通过毛细作用迁移至检测带“T”带和质控带“C”带，从而分别出现不同颜色深度的粉色带。操作简单、经济、仅做定性、淘汰酶免法采用酶联免疫技术（ELISA），加样孔包被抗体，样品初次孵育捕获抗原，然后与偶合有辣根过氧化物酶的第二种抗体再次孵育，通过检测显色深度，得出该标记物的浓度。操作简单、可作定量、较难质控

化学发光法

将灵敏的化学发光或生物发光体系与特异的抗原抗体免疫测定结合在一起，由于化学反应产生的电子能级处于激发态，通过跃迁释放能量产生光子，导致发光现象，直接通过发光反应测定标记物。灵敏度高、安全性好、有效期长、光信号持续时间长、结果稳定时间荧光分辨法时间荧光分辨免疫使用双位点荧光测定，由单克隆抗体直接抗标记物的抗原，与标有铕或钐标记的单克隆抗体反应，测定每管的荧光，得出该标记物的浓度。镧系元素独特的荧光特性，提高检测灵敏度。 操作简单、定量、灵敏、标准、荧光信号持续时间长，结果稳定，易质控

产前筛查常用的标记物：

①

甲胎蛋白(AFP)：

②游离雌三醇：③绒毛膜促性腺激素(hCG)：

④妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)：

⑤抑制素-A(DIA)：

⑥胎儿颈后透明带（NT）：

甲胎蛋白(AFP）在正常孕妇血清中，AFP是一种来源于胎儿的糖蛋白。由卵黄囊和肝脏大量产生。胎儿血清AFP通过胎儿泌尿系统排泄到羊水中，再通过血液循环到达母体外周血中。在孕期血清AFP的浓度较非孕期明显增高，并随孕周而变化。1984年研究发现唐氏妊娠血清AFP值偏低后，便开始用AFP作为指标，对唐氏综合征进行筛查。在开放性神经管缺损的情况下，AFP从胎儿体内大量漏出，羊水中增高，母血清中也显著升高。影响母体血清AFP变化因素AFP浓度变化受多种因素的影响：主要包括孕妇体重、孕妇健康状况、多胎妊娠及种族等。孕妇体重对母体血清AFP浓度影响较大。因此，计算时如果不考虑孕妇体重对AFP的影响，可能会低估神经管缺陷的风险。患胰岛素依赖性糖尿病孕妇的血清AFP值仅相当于正常对照组的60%，而这些孕妇生育先天性神经管缺损胎儿的风险比正常对照组的高出10

倍以上。母体血清AFP升高的其他原因低估胎龄、多胎妊娠、死胎、先天性肾病、多囊肾、泌尿道阻塞、食道闭锁、十二指肠梗塞、畸胎瘤、水囊状淋巴管瘤、胎儿皮肤病、羊水过少、胎盘异常、孕妇肿瘤以及多种胎儿染色体异常等。这是我们在检测时应该注意的。hCG、β-hCG和游离β-hCGhCG是由胎盘合体滋养层细胞分泌的孕期激素。它由α和β二聚体的糖蛋白组成。其β亚基是具有特殊性的氨基酸序列，有不同于其他激素的免疫学特征，用于检测可以避免交叉反应，故更能准确地反映胎盘功能及胎儿状况。在中孕期唐氏妊娠母血清中hCG和游离β-hCG

均呈现持续上升趋势。hCG、β-hCG和游离β-hCG结合母亲年龄及分别用hCG和游离β-hCG作为指标进行唐氏筛查时发现，检出率分别为50%和59%，假阳性率同为5%。因此有研究认为，在孕14~16周时游离β-hCG较hCG在筛查中更有特异性。同时又有研究表明在孕早期筛查时，游离β-hCG更是一个高特异性的指标。所以游离β-hCG是一个可以同时用于早孕期及中孕期筛查的指标。非结合雌三醇非结合雌三醇是由胎儿肾上腺皮质和肝脏提供前体物质，最后由胎盘合成的一种重要雌激素，它以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环。于孕7-9周开始，在中孕期母体血清中E3

水平随孕周增加而上升。在唐氏妊娠母血中uE3表现为较同孕周正常水平降低。胎儿颈后透明带（NT）胎儿颈后透明带是目前染色体异常产前超声筛查中唯一一个得到广泛认可的筛查指标。在孕11-13+6周行超声检查，在胎儿正中矢状面下可见胎儿颈后呈现一处透明区域，即为胎儿颈后透明带NT。此时期正常胎儿的颈后透明带厚度为0-3mm。研究发现染色体异常的胎儿，由于常常出现淋巴回流障碍，导致NT的增厚。

胎儿颈项透明层（NT）产前筛查工作程序⒈产前筛查工作应由经过专门培训的并具有资质的人员承担；⒉孕妇进行孕期检查时，了解孕产妇的个人史、既往史、孕产史和家族史，同时向其宣传产前筛查的重要性，并指导孕妇如何参加产前筛查；⒊血清产前筛查在中孕期15~20+6周进行；⒋在确定筛查对象后，对自愿产前筛查的孕妇收集病史、签署知情同意书、确定孕周、采集外周血，测定血清学指标，并计算出风险，解释筛查报告；产前筛查工作程序⒌对高风险人群进行遗传咨询，对同意介入性产前诊断者行羊膜腔穿刺、细胞培养与染色体核型分析；6、对低风险人群告知动态观察。7、随访妊娠结局；8、产前筛查诊断工作流程图。产前筛查流程图

检测血清标志物浓度风险计算：信息录入产筛风险评估软件染色体核型分析超声诊断产前筛查知情同意原则

..知情孕妇对所患疾病的发病率了解孕妇对所患疾病的诊疗方法了解孕妇对所患疾病的预防措施了解..选择知情选择，自愿的原则孕妇同意或不同意均应在知情同意书上签字知情同意书⒈产前筛查应按照知情选择，孕妇自愿的原则，医务人员应事先告知孕妇或其家属产前筛查的性质和目的，与产前诊断相比的局限性。⒉产前筛查单位只对已签署知情同意书，同意参加产前筛查的孕妇作产前筛查。⒊提供产前筛查服务的医疗保健机构应在知情同意书中标明本单位所采用的产前筛查技术能够达到的检出率，以及产前筛查技术具有出现假阴性的可能性。4.知情同意书的模板。知情同意书筛查资料搜集

⒈门诊医师应详细询问病史、确认孕周，记录超声测定的头臀长（早孕期）或双顶径值（中孕期）以及超声检查时间、孕妇提供的对确定孕周有重要价值的其它信息资料。⒉门诊医师应在产前筛查申请单上准确填写下列资料：孕妇的姓名、出生日期（公历），采血日期，孕龄，体重，民族/种族，末次月经日期（公历）、月经周期，孕妇是否吸烟，本次妊娠是否为双胎或多胎，孕妇是否患有胰岛素依赖型糖尿病、既往是否有染色体异常或者神经管畸形等异常妊娠史、唐氏综合征家族史，孕妇的通信地址和联系电话。⒊孕妇在申请单上签署知情同意书。

每个孕妇都有生先天性痴呆儿（唐氏综合症）和神经管缺陷儿的可能，卫生部关于《产前诊断技术管理办法》附件5和《福建省产前筛查技术管理办法》的通知，明确要求各地区开展产前筛查工作。所以对每一个适宜做产前筛查孕妇都要履行完全告知的义务，对于个别坚决不同意做产筛的孕妇及配偶要以书面告知形式通知其本人不做产筛可能生出先天性痴呆儿和神经管缺陷儿的可能。告知书（存根）要长期存档，其他省市已有以“告知不全”名义提出诉讼赔偿损失的案例。筛查结果的告知⒈筛查结果以书面形式告知被筛查者，应通知孕妇和/或家属获取筛查结果报告单的时间与地点，便于其及时获悉筛查结果。⒉筛查报告至少应包括以下信息：孕妇的年龄与预产期分娩的年龄，标本编号，筛查时的孕周及其推算方法，各筛查指标的检测值和MOM值，经校正后的筛查目标疾病的风险度，相关的提示与建议。⒊报告发放应在5个工作日以内。对于筛查结果为高风险的应电话通知孕妇。并建议该孕妇进行产前诊断。筛查结果为低风险的，应向孕妇说明此结果并不是完全排除胎儿患病可能性，应动态观察。对筛查高风险孕妇的诊治⒈对于筛查结果为高风险的孕妇，由产科产前筛查医生和/或遗传咨询人员解释筛查结果，并向其介绍进一步检查或诊断的方法，由孕妇知情选择诊治方案。⒉对筛查高风险的孕妇建议行胎儿细胞遗传学检查，产前诊断率宜≥80%。⒊筛查出的高风险病例，在未进行产前诊断之前，不应为孕妇做终止妊娠的处理。⒋产前筛查机构应负责产前筛查高风险病例的转诊，产前诊断机构应在孕22周内进行筛查高风险病例的后续诊断。高风险召回、咨询和产前诊断

关于风险率结果不要反复论证阳性以排除假阳性重视阴性结果假阴性比假阳性后果严重要重视Freebeta-hCG值增高者并不是Freebeta-hCG值越高，DS的风险越高在排除其他疾病可能性后，要注意随访。与升高有关的疾病有：自然流产增加小于胎龄儿妊娠期高血压综合征早产胎儿畸形胎盘早剥IUG、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸高风险召回、咨询和产前诊断筛查高风险的孕妇需电话通知，并在3日内召回再次核对孕龄，并做详细的遗传咨询对不能准确判定孕龄的，需经B超BPD确定孕周对18或21三体高风险的孕妇，建议行羊膜腔穿刺术术前做血常规与凝血功能检查B超详细检查（包括羊水量）告知羊膜腔穿刺风险（签署知情同意书）流产率1%有不成功的可能B超引导下穿刺在15个工作日内报告细胞遗传诊断结果CVS取绒毛AMNIOCENTESIS羊膜腔穿刺脐血穿刺筛查追踪随访⒈应对所有筛查对象进行随访，随访时限为产后1～6月。随访率应≥90%。⒉访内容包括：妊娠结局，孕期是否顺利及胎儿或新生儿是否正常。⒊筛查高风险的孕妇，应随访产前诊断结果、妊娠结局。流产或终止妊娠者，应尽量争取获取组织标本行遗传学诊断。⒋登记随访结果，总结统计分析、评估筛查效果。妊娠结局因存在时间和空间的跨度，回访工作具有较大的复杂性需要行政部门支持作为工作任务之一，层层落实随访率作为医院、妇幼保健所考核指标健全妇幼保健的网络化管理组织：职责与制度明确的机构网络：有效率的相互联系实施基层产前筛查机构的建设培养有经验的筛查随访人员告知基层孕产妇保健工作者随访的重要性，调动其积极性媒体与宣传产前