医院培训课件：《压疮护理》

压疮护理新进展

学习内容：1234压疮定义的更新压疮发生的原因及好发部位压疮的最新分期压疮危险的评估及预防5常见病例临床处理技巧一、压疮定义的更新

更新的背景及意义美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）于2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，并且更新了压力性损伤的分期系统。压疮定义的更新由美国压疮顾问小组将压力性损伤（压疮）分期中，将“压力性溃疡”这一术语改为“压力性损伤”。这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期用来描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这样导致了一些混淆。除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系统中所现用的阿拉伯数字（stage1，2，3）代替罗马数字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的"可疑"一词被去除。在会议中同意将“医疗设备相关性压力性损伤”和“粘膜膜压力性损伤”纳入压力性损伤的范畴。最新“压力性损伤”（压疮）的定义

压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力或剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。肌肉皮下组织皮肤冰山效应二、压疮发生的原因及好发部位摩擦力剪切力压疮

压力压疮发生的主要原因压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12~30mmHg当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力>30~35mmHg，持续2~4h,即可引起压疮剪切力引起压疮的机制

剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。骨头肌肉脂肪皮肤摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。压疮的三力作用损伤深层的组织垂直压力剪切力摩擦力损伤皮肤表皮造成皮肤缺血性损害5.压疮与体位的关系卧床病人，80％的压疮发生于骶尾部和足跟部压疮的多发部位压疮多发定位图压疮的好发部位骶尾部（23%）

压疮发生部位坐骨（24%）足跟（11%）

外踝（7%）髂前上棘（4%）促发因素1、理化因素刺激性

如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激2、全身营养不良

常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。3、年龄在长期卧床、急危重症，创伤手术这样一些特殊情况下，组织受压引起缺血和坏死，压疮的发生很快，创伤手术多出现在手术当天与手术时间长短呈正相关与所受压力、摩擦力、剪切力的大小呈正相关采取积极有效的预防措施可明显降低压疮的发生率压疮发生的特点流行病学

美国医院压疮发生率

•15%长期卧床的病人

•8%外科手术超过3小时

•35-40%脊髓损伤的病人

--受创后2年可发生压疮

经济影响

压疮的治疗远远高于预防的费用：

3－4倍50%的压疮是可以通过预防来避免发生的三、NPUAP2016压疮新分期深部组织损伤DeepTissuePressureInjuryⅠ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期

UnstageablePressureInjury医疗设备相关性压力性损伤粘膜压力性损伤1234深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。深部组织损伤

患者照片

1期压力性损伤：指压时红斑不会消失（非苍白性发红）局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的指压变白红斑或感觉、皮温或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或栗色变化，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。1期压疮剖面图和模型2期压力性损伤：部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，湿润，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。2期压疮组织剖面图和患者照片3期压力性损伤：全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和/或焦痂可能存在。深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，也可能存在潜行和窦道。在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的深度，即出现不明确分期的压力性损伤。3期压疮的组织剖面图和患者照片4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。4期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期的压力性损伤

(Unstageable)全层皮肤和组织的缺损，因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、紧密粘附、完整无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。不明确分期的患者照片

描述了病因。是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤。由此产生的压力损伤一般符合器械或设备的形状。这一类损伤可以使用该分期系统进行分期。医疗设备相关压力性损伤粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。由于这些损伤组织的解剖结特点，无法进行分期。粘膜压力性损伤压疮的危害性肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系

做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！

四、压疮危险因素的评估和预防措施护理目标评估1.易患人群的评估2.易患部位的评估3.危险因素的评估量表患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低患者及家属获得预防压疮的知识和措施Braden评分表的使用国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表Braden评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题测评频度首次评估：患者入院后24小时内由责任护士评估记录。评分结果≤12分需填写高危压疮报告表，上报到护理部。再次评估：⑴评分结果13-18分每周1次评分，此后根据病情进行评估。⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每3日评估记录。⑶病情变化时要随时评估。旺苍县人民医院住院患者风险评估及预防措科室

床号

姓名

性别

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住院号

时间

诊断

住院患者压疮危险因素评估表（Brad评分量表）项目/分值1分2分3分4分1.感知完全受限非常受限轻度受限没有改变2.潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3.活动能力卧床不起局限于轮椅偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限5.营养重度营养摄入不足营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好6.摩擦力、剪切力有问题有潜在问题无明显问题

备注：评分等级：低危15分—18分；中危13分—14分；高危10分—12分；极高危≤9分。当评分≤12分时需上报护理部。预防措施A加强翻身，每2小时翻身1次，必要时30分钟或1小时翻身1次。B

降低身体与床、椅之间接触表面的压力。C加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。D使用气垫床或软枕，避免骨突处受压。E

保持皮肤清洁、光滑、干爽。F

使用压疮预防／治疗新材料。G其它：患者或家属签名：评估日期符合项目评分预防措施责任护士

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旺苍人民医院住院患者压伤高危报告表

科室

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kg诊断：

Braden评分：

入院时间：

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日申报难免压疮条件：强迫体位如昏迷、肝功能衰竭、呼吸衰竭、骨盆骨折、偏瘫、高位截瘫、心衰等病情危重、医嘱严格限制翻身，并同时存在年龄在80岁及以上、大小便失禁、高度水肿、极度衰竭4项中的1项或几项即可申报难免压疮。项目1分2分3分4分得分感知□完全受限□非常受限□轻度受限□没有改变

潮湿□持续潮湿□潮湿□有时潮湿□很少潮湿

活动力□限制卧位□可以坐椅子□偶尔行走□经常行走

移动力□完全无法移动□严重受限□轻度受限□未受限

营养□重度营养摄入不足□营养摄入不足□营养摄入适当□营养摄入良好

摩擦力和剪切力□有问题□有潜在问题□无明显问题

主要病情：

签名：

日期：

年

月

日干预措施：

□床头挂警示牌

□给予减压用具（如气垫床）

□加强营养

□定时翻身

□正确搬运病人及使用便盆

□保持床单元及衣物整洁舒适

□其他

会诊意见：

签名：

日期：

年

月

日护士长审核签名：日期：年月日如何预防？预防措施---减压1.解除局部的压力是预防压疮发生的第一步。2.使用特殊的保护器具支持身体3.摆放合适的体位4.经常更换体位避免局部组织长期受压－定时翻身保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.正确使用石膏、夹板及绷带固定护理重点--更换体位侧卧位的角度传统：90°翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑加强营养1、了解营养状况2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。3、补充维生素和微量元素。患者及家属预防压疮知识的培训流程指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识由管床护士向其说明危险因素和预防措施凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否指导减压床垫，椅垫的选择和使用预防压疮的误区一Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压疮的误区二Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的预防措施。预防压疮的误区三1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者预防压疮的误区四使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段

预防胜于治疗！！！五、临床常见病例处理技巧压疮伤口的评估：伤口的测量及记录伤口长宽的测量：无论伤口在身体的任何部位，伤口的长度与身体的长轴平行，宽度与长轴垂直。规则伤口用直尺测量伤口最大长径及最大宽径。不规则伤口应根据伤口特殊情况分别测量不同的长宽径，分别记录。伤口深度的测量：以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度为伤口的深度。可以使用探针、止血钳、镊子、棉签或带有无菌手套的手指深入伤口内探测。结痂伤口需去除上面痂壳，才可测量。测量伤口的潜行、窦道：潜行是皮肤与伤口创面平行的深度；窦道是伤口底部与周围的异常通道。均为肉眼看不到的深部被破坏的组织。使用钟表点位描述。伤口与头相对应点为12点，相反方向为6点。

描述伤口床的颜色：伤口可分为红、黄、黑、粉色。常用所占百分比表示，如下列伤口：100%红色肉芽组织；50%黄色腐肉，50%红色组织；100%黑色痂壳；75%粉色上皮，25%红色组织。伤口渗出液的描述：渗出液量及性质可反应伤口的感染程度及种类，根据渗出多少描述为无渗出、少量渗出、中等量渗出、大量渗出；根据渗出液的性质描述为清水性、脓性液、浆性液、血水性、脓血性。描述伤口气味：伤口腐肉组织本身或伤口感染微生物后，可出现不同的气味，腐臭味，腥臭味，苹果酸味，恶臭味描述伤口周边情况：有无红斑、苍白、坏死、浸渍、皮炎、水肿、硬结、色素沉着等。通过观察加强周围皮肤的护理，防止伤口进一步扩大。示例1：左坐骨结节4期压疮，6x4x1cm，11点6cm窦道，100%红色组织，少量渗液，无气味，伤口周围皮肤正常。示例2：右臀部1、2期压疮，1期7x3cm.2期3x3cm,表皮破损，基底红润，少量渗液，无气味。

旺苍县人民医院皮肤压伤登记上报表科室外一科床号1姓名王顺清性别男年龄42岁诊断骶尾部压疮伴感染截瘫糖尿病住院号1701000一、压伤来源：√院外（1、社区，2、家庭，3其他）□科外□科内二、压伤发生日期：2017年2月11日三、部位：1.骶位部2、髋部3、脊柱4、肩胛5、肘部6、膝部7、踝部8、足部9、枕部10、耳廓11、其它四、压伤面积（cm）：8x6x2五、压伤分期：（一）1期：完整皮肤伴有指压不变白的红斑区域，对于深色的皮肤可能表现不同。红斑的存在或感觉的变化、温度和硬度的变化可能会先于视觉可见的变化。颜色的改变不包括紫色或褐色的变色：这些改变象征着深部组织压伤。（二）2期：皮肤的部分皮层缺失显露出真皮。伤口创面为可存活型，粉色或红色、湿润，也可能表现为完整的或破裂的充满血清的水泡。不能看到脂肪和更深层的组织。也没有肉芽组织、腐肉和焦痂。（三）3期：皮肤全层缺失，溃疡部位可见皮下脂肪，并且经常出现肉芽组织和疮缘内卷（伤口边缘卷起）。可能看见腐肉和/或焦痂。组织损伤的深度因解剖部位而异：脂肪明显较多的部位会形成深部伤口。可能发生潜行或者隧道。筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨骼不会显露。（四）4期：全层皮肤和组织缺失，伴有溃疡面显露或者直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。可能可见腐肉和/或焦痂。疮缘内卷（边缘卷起）、潜行和/或隧道经常出现。深度因解剖部位而异。（五）深部组织损伤：完整或不完整的皮肤，伴有局部持续指压不变白的深红色、褐红色、紫色的变色，或者表皮分离暴露出深色的伤口床或者血泡。疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化。深肤色的皮肤变色可能会有所不同。（六）不可分期的压疮：因为被腐肉或焦痂掩盖，不能确定溃疡中全层皮肤和组织缺失的组织损伤程度。如果腐肉或焦痂被清除，将显露出3期或者4期压伤。（七）医疗器械相关压伤：医疗器械相关压伤是由于使用了被设计和用于诊断或治疗目的器械而引起。由此产生的压伤通常符合器械的样式或形状。损伤分期同上。（八）粘膜压伤：粘膜压伤被发生在损伤部位有医疗器械使用史的粘膜上。六、治疗护理：A

积极压疮换药治疗，促进愈合。

B

悬挂警示标示，加强基础护理，勤翻身，严格床旁交接班。C

使用减压用具、支撑用品减压。正确搬运病人。D

合理饮食，加强营养。E

遵医嘱对症支持治疗。七、皮肤情况有无告知家属有八、填报日期：

2017.2.11，报告者杨丽九、压伤确认者（二人以上）：宋琼英杨丽是否申报难免压伤：否十、发生压伤科室及责任者：外一科杨丽十一、压伤转归情况：日期时间描述压伤程度、范围签名备注11/215:00骶尾部4期压疮，8x6x2cm,1_5点3cm潜行，11_12