医院培训课件：《护理疑难病历讨论》

LOGO护理疑难病历讨论

目录基本信息病情摘要及辅助检查诊断护理问题护理措施知识链接讨论1基本信息基本信息010203……….……….……….卢世秀加06床老年女性2病情摘要及辅助检查病情发展及辅助检查06月06日T：36.7℃，P：115次/分，R：20次/分，BP：192/109mmHg。轮椅送入病房，意识模糊，营养差，消瘦体型，精神萎靡，查体不配合。双侧瞳孔等大等圆直径约0.2cm，对光反射消失，双下肢膝腱反射减弱，双侧足背动脉搏动减弱，四肢痛触觉减退。四肢肌力不配合检查，肌张力增高。BI：0分；VTE：9分，极高危；压疮：12分，高危风险；坠床/跌倒因年龄纳入高度风险，行相关护理措施。06月07日家属诉患者进食少量稀饭，呼之能应，对问话不答，偶有烦躁，尿管引流通畅。查体：T：36.2℃，P：97次/分，R：18次/分，BP：156/90mmHg,意识模糊，营养差，消瘦体型，查体不配合。双侧瞳孔等大等圆直径约0.2cm，对光反射消失拟复查电解质、血酮体，继续治疗，观察患者病情变化。20：25测得指血糖3.1mmol/L，医嘱予50%GS40ml静脉注射后15分钟复查血糖6.4mmol/L。06月06日辅查示：葡萄糖23.91mmol/LH,糖化血红蛋白6.2%,血乳酸2.66mmol/LH,丙酮酸242umol/LH,β-羟丁酸0.12mmol/L。总胆固醇6.36mmol/LH,低密度脂蛋白胆固醇3.77mmol/LH。头颅CT示：1、双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞灶。2、脑萎缩，脑白质脱髓鞘改变。胸部CT：左肺下叶少许感染，左侧胸腔少量积液。心脏增大，心包少量积液，主动脉以及冠状动脉管壁少许钙化灶。医嘱予心电监测、吸氧使用胰岛素控制血糖，用量根据血糖调整；头孢呋辛注射液抗感染，血塞通注射液活血化瘀，低分子右旋糖酐铁注射液改善微循环，补液维持电解质平衡及对症等治疗。06月08日患者于8:30突然出现意识丧失，大动脉搏动减弱，双侧瞳孔等大等圆直径约0.2cm，对光反射消失，心电监护示：血压63/40mmHg,心率154次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度89%，立即启病危，平卧患者，建立静脉通路，高流量面罩氧气吸入，予以羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液250ml、0.9%NS100ml+多巴胺100mg升压，请ICU急会诊后转入ICU继续治疗。病情发展及辅助检查06月10日患者家属强烈要求转回内二科继续治疗。ICU护士护送下轮床推入病房，意识模糊，查体不配合。查体：T36.7℃，HR：92次/分，R：20次/分，BP：98/59mmHg，SPO296%。双侧瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射消失，双侧足背动脉搏动减弱。四肢肌力无法检查，肌张力增高。带入胃管，胃管插入深度50cm、尿管在位通畅，引出黄色尿液约200毫升，右侧颈静脉置管处敷料干燥、固定，置管长度13cm。BI：0分；压疮：9分；管道滑脱：13分；VTE：9分，极高危；坠床跌倒因年龄已纳入高危，已行相关护理措施。06月11日11:58病员出现心律不齐，T38.8℃，心率在137-161次/分，脉率在121-144次/分，MEWS评分4分，医嘱予安痛定注射液2ml肌肉注射，完善血培养检查。06月10日生化辅查：总蛋白44.7g/LL，白蛋白21.3g/LL，医嘱予输入自带药人血白蛋白20g补充蛋白，输入过程中无发热、皮疹等不良反应出现。血常规辅查示：白细胞数目10.28H10^9/L；血红蛋白浓度89Lg/L。06月14日家属要求为病员办理出院手续，已告知病员病情危重，应继续治疗观察病情。患方表示理解，仍执意出院，医嘱予办理。指导家属出院后：1.注意休息，避免着凉、劳累，遵循糖尿病饮食计划和活动计划，至少每天监测血糖1次，若出现大汗、心慌、头晕等表现，及时监测血糖，必要时口服糖果等，及时到就近医院就诊，每日监测血糖、血压至少一次。2.院外继续用胰岛素控制血糖，胰岛素用量根据血糖调整。3.出院带药（7天）：阿司匹林肠溶片100mg一天1次（服药期间，若出现口腔、鼻腔出血，皮下淤斑、瘀点等出血表现，立即停药，及时就诊），阿托伐他汀钙10mgqn，兰索拉唑1片qd，氢氯吡格雷25mgqd，血塞通片2片bid。3诊断双侧基底节区腔隙性脑梗死肺部感染血容量不足性休克2型糖尿病伴有多个并发症2型糖尿病酮症冠状动脉粥样硬化性心脏病阵发性心房颤动诊断4护理问题0102040506070803清理呼吸道无效气体交换受损体温过高有感染的危险营养失调生活自理能力缺陷皮肤完整性受损潜在并发症与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠有关与呼吸衰竭有关与感染有关与使用呼吸机有关低于机体需要量，与摄入不足、消耗增加有关与意识障碍有关与长期卧床、营养不良有关水、电解质紊乱，肺性脑病，多脏器功能衰竭5护理措施1、病情监测予以监测患者生命体征及意识变化，观察痰液的颜色、性状及量，观察皮肤的温湿度、皮肤粘膜的完整性、有无发绀、有无水肿，详细记录液体出入量。01/密切观察呼吸机的使用状态，及时倾倒管道内冷凝水，补充湿化罐里蒸馏水，确保患者呼吸道内得到充分的湿化，且避免呛咳及逆行感染02/每日观察口腔内粘膜情况，并以碳酸氢钠行两次口腔护理，及时清理口腔内分泌物，保持口腔清洁，防止感染03/密切观察呼吸机使用情况，出现报警及时处理04/定时气囊放弃，缓解粘膜受压，避免缺血、坏死06/床旁备负压吸引装置，及时予以吸痰，吸痰时采取无菌操作，防止发生感染05/妥善连接和固定呼吸机管道，防止管道折叠、扭曲，正确调节呼吸机参数，使呼吸机维持正常使用状态，保证有效通气。2、机械通气的护理妥善固定鼻饲管，明确标识，定时检查鼻饲管留置长度，如有脱出，及时发现及时处理。定时以石蜡油予以润滑，保持管道通畅，防止长期留置胃管致鼻咽喉粘膜损伤。注食、注药前先予以吸痰，并适当抬高床头，检查胃管是否在胃内，防止呛咳、反流引起的窒息。注药、注食后注入少量清水保持胃管内清洁，防止食物长时间滞留胃管内发生变质。注食时，保证食物温度适宜，每次量约200ml，以免引起患者不适、呕吐。3、鼻饲管置管的护理遵医嘱隔日予以膀胱冲洗，每日消毒尿道口，预防泌尿系感染01密切观察患者尿液的量、颜色、气味、引流情况，确保引流管通畅02每周更换尿袋，防止发生逆行感染034、留置尿管的护理0102每日予以鼻饲饮食，间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量5、营养的支持6、皮肤的护理01020403每日于晨间护理时为患者整理床铺，保持床单位整洁、干燥、无碎屑，避免损伤皮肤降低患者的舒适度协助家属为病人擦洗身体，保持个人卫生定时协助患者翻身，降低压疮发生的风险，已发生压疮部位每日予以消毒伤口、换药并采取相应保护措施水肿部位减少侧压，翻身时小心搬动，避免擦伤致皮肤破损呼吸消化内科住院伤病员压疮风险评估表Braden评分评价值：15-18=低危13-14=中危≤12=高危评估得分：9分（高危）*建立静脉通路，并保持通畅，及时、准时为患者输注药物，以达到理想治疗效果治疗效果。*妥善固定、保护留置针，防止针管脱出、反折、堵塞。*适当调节输液速度，缓慢滴注，避免增加心脏负荷。*输液过程中密切观察有无不良反应及用药效果，如有异常，及时告知医生，予以处理。7、静脉输液的护理*密切监测体温变化，观察患者有无面部潮红、出汗等症状，及时告知医生，予以对症处理*遵医嘱予以冰枕、温水擦浴等物理降温或药物降温，并密切观察降温效果*及时为患者擦拭身体，更换汗湿衣被，避免潮湿引起受凉或皮肤刺激、受损*予以鼻饲高热量、高蛋白的易消化饮食，满足机体需求量8、高热的护理9、床旁备急救药品及急救设备，并使处于备用状态，以便随时配合医生采取急救，争取抢救时间10、每日为病房通风，保持空气清新、温湿度适宜9-106知识链接慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD与慢性支气管炎和