医院多学科诊疗管理规范

3医院多学科诊疗管理规范本文件规定了医院开展多学科诊疗模式的组织管理要求、设置要求、适应证、服务流程和质量控制要求。本文件适用于开展多学科诊疗服务的医院。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅注日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T527-2016医疗机构内通用医疗服务场所的命名WS/T529-2016远程医疗信息系统基本功能规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1多学科诊疗模式Multi-disciplinaryteam,MDT由来自不少于3个相关学科，相对固定的专家组成工作组，针对某一器官或系统疾病，通过定时、定址的会议讨论，提出诊疗意见的临床治疗模式，是有计划地，合理地运用现有诊疗手段治疗疾病的组织保障。3.2“三固定”Fixedsubject、fixedplaceandfixedtime以固定应诊专科、固定地点、固定时间的方式开展的MDT门诊诊疗模式。4组织管理要求4.1组织架构4.1.1专家委员会医院应成立由院长或分管院长负责的多学科诊疗模式（以下简称MDT）管理架构，下设专家委员会。专家委员会由相关领域专家组成，应定期或不定期审定和监督MDT的开展情况，定期抽取MDT病史进行质控评价。4.1.2管理工作小组管理工作小组由院长或分管院长领导，相关行政职能部门和临床医技科室负责人组成，应配备专职或兼职人员负责日常行政管理工作。管理工作小组负责制定MDT规章制度、流程；分析某一时间段内MDT成效；听取相关部门汇报，设置增减相关MDT服务；定期对MDT服务进行考核评估。44.1.3行政职能部门不同行政职能部门管理不同的MDT组织模式。门诊MDT宜由门诊办公室负责，远程MDT宜由远程医学中心负责，住院MDT宜由医务处负责。4.1.4临床医技科室各临床医技科室负责安排相应人员，参与MDT活动，为患者提供临床、护理、康复等诊疗服务。4.2服务方式医院MDT服务方式包括但不限于门诊MDT、住院MDT、远程MDT。门诊MDT宜分为依托优势专科的“三固定”方式和以主诊科室为中心的的召集模式。住院MDT宜分为由MDT门诊收治住院的患者在住院阶段的延续诊疗和以病种为中心的院内召集模式。5MDT的设置要求5.1人员配备5.1.1MDT负责人MDT应有明确的负责人，具有以下职责：a)负责各自MDT团队行政管理；b)负责让MDT团队的所有成员了解MDT在疾病诊疗中的重要性；c)与行政职能部门沟通，申请相关支持以确保MDT有效进行；d)关注影响MDT决策安全性的问题。5.1.2MDT会诊主持人5.1.2.1资质条件a)MDT应有明确的会诊主持人，由MDT工作组中职称最高，业务水平最高者担任，宜为副主任医师或同级别职称以上。b)MDT会诊主持人须具有一定学术权威性，具有独立领导团队和组织会诊的能力，并具有团队领导经验。5.1.2.2职责要求MDT会诊主持人和MDT负责人可由同一人兼任，具有以下职责：a）负责MDT会诊的组织和运行；b)与MDT会诊协调员准备和/或同意MDT会诊的议程；C)MDT会诊期间，做好各专家间沟通协调工作；d)确保所有的相关病例被讨论，必要时进行次序上的调整；e)确保所有MDT相关成员能参与讨论和发言；5f)确保所有的相关病例被讨论，必要时进行次序上的调整；g)确保所有MDT相关成员能参与讨论和发言；h)确保讨论的内容集中并且相关；i)确保良好的交流和营建一个专业讨论气氛；j)应促进以循证医学证据和以患者为中心的MDT决策产生；k)讨论结束后，签字确认MDT诊疗决策。5.1.3MDT讨论专家5.1.3.1资质条件a)宜具有独立诊治能力，副高级职称以上，具有一定的专业水平；b)志同道合，有参加MDT的愿望；c)具备团队精神，尊重同行的发言，善于合作；d)善于学习，能跟踪本领域的最新诊治进展和临床实践指南；5.1.3.2职责要求a)有充足时间保证，每个临床医技科室可配备不多于两位MDT讨论专家形成本科室团队，科室团队成员每年参会出席率合计不少于90%；b)对不适合指南的病例给予诊疗建议。5.1.4MDT会诊协调员5.1.4.1资质条件医院可根据自身实际情况配备不低于本院MDT诊治病种数量的具备专业知识的专职或兼职人员担任会诊协调员。每个工作组宜至少配备一名，宜由护士担任。5.1.4.2职责要求a)安排会诊；b)收集患者资料，整理后及时反馈给讨论专家；c)协调、沟通MDT成员之间的关系；d)准备必要的设备设施；e)MDT会诊讨论下一个病例之前完成当前患者诊疗建议；f)总结和记录MDT讨论决策，并将决策及时反馈给患者和所在临床医生团队；g)在会诊后，落实人员安排，跟踪MDT诊疗决策实施并做好记录。65.2功能区域设置5.2.1综合服务区门诊MDT宜设综合服务区，服务功能包括但不限于预约、咨询、联系医生、宣传。综合服务区应配备必需的工作平台及信息化办公设备。5.2.2检查室门诊MDT宜配备检查室，以供医生给患者进行查体，保护患者隐私。住院MDT可在病房给患者进行查体。5.2.3会诊室5.2.3.1会诊室应在安静的场所，门诊MDT会诊室宜独立固定。房间大小和布局适宜，面积应在15平方米以上，可容纳相关会诊科室专家，所有与会成员能够面对面交流。住院MDT会诊可在各主诊科室医生办公室进行。5.2.3.2MDT会诊室内应具备以下技术和设备：a)配备门诊和住院医师工作站，能够调阅既往病历，检验、检查、医学影像、病理报告等资料；b)配备电子医学影像、病理切片资料的阅读设备，设备清晰，使用方便；c)开展远程MDT的医院，必须配备远程通讯设备，可实时连接院外成员，进行视频对话，能和院外成员共同分享资料；d)MDT会诊设备出现故障或问题时，尤其是网络信号连接出现问题时，信息科工作人员应及时给予帮助，避免影响诊疗决策制定。6适应证患者出现包括但不限于以下之一可申请MDT服务：a)特定疾病，诊断、治疗存在困难，需要其它专科协助；b)存在多种疗效接近的治疗方案，或需要多学科综合治疗的疾病；c)门诊疑难病例，三次就诊仍无法明确诊断或决定治疗方案，需要多学科讨论；d)患2种及2种以上在诊断或治疗方案上相互关联的疾病。7服务流程7.1门诊服务流程（见图A.1）7.1.1门诊诊疗由门诊主诊医生负责，依托优势专科的“三固定”方式和以主诊科室为中心的的召集模式，对患者进行诊断以及判断是否符合MDT服务的适应证。77.1.2MDT前预检并预约由MDT会诊协调员预检，判断是否准备好相关资料，协助符合要求的患者预约MDT，或指导不符合要求的患者后续应补充的相关资料或转入相应专科门诊。7.1.3MDT会诊就诊当日MDT会诊协调员收集病史资料并制作病情简介，MDT会诊主持人组织并主持会诊，MDT专家组讨论病情，确定诊疗方案，由主诊科室向患者说明方案，最终MDT会诊协调员制作MDT会诊报告（参见附录B）交给患者。若根据MDT会诊结果需要转入其他科室进行治疗的，则由接替科室承担主诊科室职责负责患者的后续治疗。7.1.4MDT诊疗7.1.4.1不需要住院的患者确定治疗方案后，可根据患者需要，安排其在医院相关科室门诊继续诊疗。7.1.4.2入院治疗患者对于需要手术或其他治疗手段的入院治疗患者，可由主诊或相关科室安排病房和手术，安排相关科室医生参与诊疗和联合查房等。7.1.5MDT随访MDT会诊协调员落实具体治疗意见，并请患者填写随访表，在MDT完成后向患者发放满意度调查表。随访患者后应做好随访记录，并随会诊报告一起进行病历归档。7.2住院MDT服务流程（见图A.2）7.2.1MDT申请住院MDT模式的患者，可由主诊科室MDT负责人提出MDT申请。7.2.2MDT会诊由行政职能部门召集相关MDT团队。MDT会诊主持人进行会诊主持。MDT会诊协调员收集病史资料并制作病情简介，MDT讨论专家组讨论病情，确定诊疗方案，由主诊科室向患者说明方案。7.2.3MDT诊疗由主诊科室安排治疗和手术，安排相关科室医生参与诊疗和联合查房等。7.2.4MDT随访MDT会诊协调员在MDT完成后向患者发放满意度调查表。随访患者后应做好随访记录，并随会诊报告一起进行病历归档。7.3远程MDT服务流程（见图A.3）7.3.1MDT申请8患者在医院就诊后没有明确诊断，需要其他医院专家协同诊治的，由当事主诊医师登记填写患者情况，向管理部门报备申请远程MDT，由医院相关管理部门与MDT中心联络，并提供患者病史资料。7.3.2MDT评估MDT中心应评估患者所提供的病史材料是否完整后，确认具体的远程诊疗时间。诊疗当日通过远程医疗中心，对患者进行MDT诊疗服务。7.3.3MDT诊疗7.3.3.1可以在原医院继续治疗的患者对于可以在原医院继续治疗的患者，协同医院应向原医院提供详细的诊疗方案，并与该院主治医师保持沟通。7.3.3.2无法在原医院继续治疗的患者对于无法在原医院继续治疗的患者，应积极安排患者转诊。8质量控制要求8.1诊疗规范性评估指标医院宜对MDT讨论专家在MDT诊疗服务过程的诊疗活动进行监控及规范化评估，可评估以下内容：a)诊断是否规范；b)影像、病理专业是否规范；c)药物治疗是否规范；d)手术和其他局部治疗手段的选择是否规范。8.2运行情况评估指标医院宜定期对医院MDT的总体运行情况进行评估和调整，可评估以下指标：a)MDT病例年总数量，MDT病例数占比；b)一次MDT即明确诊断或明确诊疗方案的患者比例；c)MDT意见执行情况评估，执行情况分完全执行、部分执行、未执行，并提供未执行原因；d)MDT病例数据库收集情况。8.3病例质量效果评估指标医院宜对于接受MDT服务的患者诊疗质量进行评估，可评估以下指标：a)MDT病例治疗效果达到MDT意见预期比例，分为完全达到、部分达到和未达到，给出具体部分达到和未达到的说明；b)MDT病例早期、局部晚期和晚期所占比例；c)MDT病例手术根治切除率和术后复发率；9d)MDT病例接受多种治疗手段比例；e)MDT病例预后情况评估，分生存情况、术后复发情况。8.4病例经济学评估指标医院宜对患者MDT费用进行评估以保证其经济性，可评估以下指标：a)MDT病例次均住院费用；b)MDT病例围手术期治疗总费用。（规范性附录）MDT服务流程图补充资料完成否由门诊主诊医生负责，依托优势专科的“三固定”方式和以主诊科室为中心的召集模补充资料完成否由门诊主诊医生负责，依托优势专科的“三固定”方式和以主诊科室为中心的召集模式，对患者进行诊断以及判断是否符合MDT服务的适应证。MDT会诊协调员预检，判断是否准备好相关资料指导患者补充资料或转入相应专科是指导患者补充资料或转入相应专科是符合要求预约MDT↓就诊当日MDT会诊协调员收集病史相关资料，制作病情简介。MDT会诊主持人组织并主持会诊↓MDT专家组讨论病情，确定诊疗方案,主诊科室向患者说明方案↓MDT会诊协调员制作MDT会诊报告交给患者。若根↓入院治疗否据MDT会诊结果需要转入其他科室进行治疗的，则由接替科室承担主诊科室职责负责患者的后续治疗。↓入院治疗否安排患者在医院相关科室继续诊疗是由主诊或相关科室安排病房和手术，安排相关科室医生参与诊疗和联合查房等MDTMDT会诊协调员落实具体治疗意见并随访患者做好随访记录，并随会诊报告一起进行病历归档住院住院MDT适应证的患者，可由主诊科室MDT负责人提出MDT申请。↓行政职能部门召集相关MDT团队，MDT会诊主持人进行会诊主持MDT会诊协调员收集病史资料并制作病情简介MDTMDT专家组讨论病情，确定诊疗方案，由主诊科室向患者说明方案。由主诊科室安排治疗和手术，安排相关科室医生参与诊疗和联合查房等MDTMDT会诊协调员在MDT完成后向患者发放满意度调查表。随访患者后做好随访记录，并随会诊报告一起进行病历归档。患者在下级医院就诊后没有明确诊断，由当事主患者在下级医院就诊后没有明确诊断，由当事主诊医师登记填写患者情况，向所属医院的相关管理部门报备申请三级医院的远程MDT，由当地医院相关管理部门与MDT中心联络，并提供患者病史资料。↓MDT中心应评估患者所提供的病史材料是否完整后，确认具体的远程诊疗时间。诊疗当日通过远程医疗中心，对患者进行MDT诊疗服务。可以继续在当地治疗的患者不能在当地治疗的患者应向下级医院提供详细的诊疗方案，并与下应向下级医院提供详细的诊疗方案，并与下级医院主治医师保持沟通。应积极安排患者转诊（资料性附录）MDT会诊报告格式MDT会诊报告第一部分病例资料第二部分病例讨论第三部分咨询结论第四部分患者姓名：年龄：性别：MDT编号：临床诊断：确诊时间：病情患者影像检查资料讨论前病例分析简要病史1.进一步检查诊断方案2.下一步局部治疗方案3.下一步全身治疗方案姓名科室职称建议最终参考结论1.本报告仅对此次咨询负责，请妥善保管报告，如因个人原因造成的信息泄露，本医院概不负责。2.本建议书为咨询性报告，仅作为临床诊疗的参考意见，不作为临床诊疗依据。患者请遵医嘱，不可据此报告自行更改治疗方案。3.本报告是根据患者提供的资料开展咨询，因为资料原因造成的咨询结果误差，本医院概不负责。4.请认真阅读和遵照咨询服务协议的内容执行。参考文献[1]《在市级医院开展专病整合门诊试点工作的指导性意见》[2]《关于加强肿瘤规范化诊疗管理通知》（国卫办医发[2016]7号）[3]《浙江省卫生计生委办公室关于印发2017年全省医疗管理工作要点的通知》（浙卫办医政[4]《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发[2017]67号）[5]《国家卫生计生委办公厅关于印发胸痛中心建设与管理指导原则(试行)的通知》（国为办医函[2017]1026号）[6]《关