病历质量管理制度内容

病历质量管理制度内容一、前言

病历是医疗机构对患者疾病诊断、治疗和护理过程的全面记录，是保障患者权益、提高医疗服务质量、促进医学研究的重要依据。为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，制定以下病历质量管理制度内容，以指导医务人员和相关管理人员规范病历保存、书写、归档、查阅、复制及封存启封等工作。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为不少于15年，住院病历保存期限为不少于30年。

2.保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防盗的环境中；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期进行备份。

3.保存要求：病历保存应确保病历的原始性、完整性和可读性。禁止涂改、篡改、撕毁病历。

4.保存责任：医疗机构应明确病历保存的责任人，确保病历在保存期限内得到妥善保管。责任人应定期检查病历保存情况，发现问题及时整改。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有详细记录，并报上级卫生行政部门备案。

6.病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历按照规定进行移交，确保病历的连续性和完整性。

7.病历保存的监督与检查：医疗机构应定期对病历保存工作进行监督与检查，发现问题及时整改，确保病历质量。

三、病历书写

1.书写原则

-实事求是：病历书写应客观、真实、准确、及时地反映患者的病情和诊疗过程。

-全面完整：病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施等。

-规范清晰：病历书写应使用规定的医学术语，字迹清楚，图表整洁，不得随意涂改。

2.书写要求

-及时性：病历应在诊疗活动结束后及时完成，不得拖延。

-准确性：诊断、治疗和护理措施等应准确无误，避免错别字和语法错误。

-连续性：病程记录应反映患者病情的变化和治疗反应，保持记录的连续性。

3.书写规范

-初诊病历：应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查等。

-住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、查房记录、会诊记录、出院记录等。

-诊断证明：应明确诊断结果，并由具有相应资质的医师签字。

四、病历归档管理

1.归档流程

-病历完成后，由责任护士或医师进行初步审核，确保病历的完整性和准确性。

-审核合格的病历，由归档人员按照规定的时间、顺序进行整理、分类。

-归档病历应进行编号，便于查找和追溯。

2.归档要求

-确保病历的原始性、完整性和可读性。

-纸质病历应按照规定进行装订，电子病历应进行加密存储。

-归档病历应放置在专用档案柜中，并进行防盗、防潮、防虫处理。

3.归档责任

-医疗机构应明确病历归档责任人，确保归档工作的顺利进行。

-责任人应定期对归档病历进行抽查，发现问题及时整改。

4.病历借阅与归还

-借阅病历需经相关负责人审批，并做好借阅记录。

-借阅人应妥善保管病历，不得随意涂改、损坏或遗失。

-归还病历时，归档人员应检查病历的完整性，确认无误后进行归档。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

-未经授权人员不得查阅病历，查阅病历的人员需具备相应的资质和权限。

-医疗机构应建立病历查阅权限管理制度，明确不同岗位和级别人员的查阅权限。

-特殊情况下，如法律诉讼、学术研究等，需经医疗机构负责人审批后方可查阅。

2.查阅流程

-查阅病历时，应向负责病历管理的部门提出申请，填写查阅申请表，并注明查阅目的。

-管理部门审核查阅申请，符合条件的予以批准，并记录查阅相关信息。

-查阅人应遵守病历查阅规定，不得泄露患者隐私信息。

3.查阅规定

-查阅病历应在指定场所进行，不得随意携带病历离开。

-查阅人应保持病历的整洁，不得折叠、涂改、损坏病历。

-查阅电子病历时，应通过医疗机构提供的官方系统进行，不得私自复制或截屏。

4.查阅记录

-病历管理部门应详细记录每次查阅病历的时间、人员、目的等信息，以便追踪和监督。

-查阅记录应长期保存，以备日后核查。

5.患者本人及家属查阅

-患者本人或其法定代理人有权查阅和复制病历，医疗机构应提供便利。

-患者家属或其他代理人查阅病历时，需提供患者授权书或法律规定的相关文件。

6.查阅隐私保护

-查阅病历时，应严格遵守患者隐私保护规定，不得泄露患者个人信息。

-对违反隐私保护规定的行为，应依法承担相应责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

-病历复制应遵循保密原则，确保患者隐私和病历信息的安全。

-复制内容应真实、完整，不得任意删减或篡改。

-复制病历需符合法律法规和医疗机构的有关规定。

2.复制权限

-患者本人或其法定代理人有权要求复制病历。

-其他人员需经患者授权或医疗机构批准后方可进行病历复制。

-特定情况下，如法律诉讼、保险理赔等，需提供相关证明材料。

3.复制流程

-申请人应向医疗机构提出书面申请，注明复制病历的原因、内容、数量等信息。

-管理部门对复制申请进行审核，符合条件的予以批准，并记录相关信息。

-复制病历时，应有管理部门人员在场监督，确保复制内容的真实性和完整性。

4.复制规定

-复制病历应在指定场所进行，不得私自携带病历外出复制。

-复制人应保持病历的整洁，不得折叠、涂改、损坏病历。

-复制内容应与原件一致，不得进行任何形式的篡改。

5.复制费用

-病历复制费用应按照医疗机构的规定收取，收费标准应公开透明。

-患者本人或其法定代理人首次申请复制病历，可免费提供。

6.复制材料保管

-复制后的病历材料应由申请人妥善保管，防止泄露患者隐私。

-医疗机构应保存复制病历的记录，以备日后核查。

7.法律责任

-未经授权擅自复制病历的，应承担相应法律责任。

-复制病历过程中泄露患者隐私的，应依法承担相应责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

-出现医疗纠纷、法律诉讼等情况时，相关病历应进行封存，以保障病历的原始性和完整性。

-封存病历应经医疗机构负责人批准，并通知相关医务人员和患者或其代理人。

2.封存流程

-封存病历时，应有至少两名工作人员在场，对患者病历进行整理、清点，确保无遗漏。

-病历封存应采用专用封条，并在封条上注明封存日期、封存人员姓名及封存原因。

-封存病历的清单应一式两份，由封存人员和医疗机构各执一份。

3.启封条件

-封存病历在以下情况下可以启封：医疗纠纷解决、法律诉讼结束、患者或其代理人同意启封等。

-启封病历应经医疗机构负责人批准，并按照规定程序进行。

4.启封流程

-启封病历时，应有至少两名工作人员在场，其中至少一名为封存时的见证人。

-启封人员应核对封存清单，确认病历无误后，方可启封。

-启封过程应有详细记录，包括启封日期、启封人员、启封原因等。

八、病历质量管理

1.质量监督

-医疗机构应设立病历质量管理监督小组，负责定期对病历质量进行监督、检查。

-病历质量管理监督小组应制定相关检查标准和流程，确保病历质量符合规定。

2.质量评估

-医疗机构应定期对病历进行质量评估，评估内容包括完整性、准确性、及时性等。

-评估结果应反馈给相关医务人员，对存在问题及