第八期：风电典型事故案例剖析（二）

第八期：风电典型事故案例剖析（二）2017年风力发电安全事故典型案例（国内部分）目录“3.10”海西风电触电死亡事故（1人死亡）“3.26”灵华山风电场吊车侧翻事故（1死1伤）“5.24”内蒙某风场触电致死事故（1人死亡）“6?26”高处坠落事故（1人死亡）“7·6”福新乳山高空坠落故（1人死亡）“7·14”滨海升压站电缆爆燃事故（1人失联3人受伤）“8.9”坪洋风电场触电死亡事故（1人死亡）“9.16”西寨风电场吊车侧翻事故（1人死亡）“3.10”海西风电触电死亡事故2017年3月10日9时10分，河北某电力实业有限公司（以下简称“施工单位”）承揽的大唐新能源公司山东青岛海西风电项目的35kV集电线路施工项目，在带电线路旁搭设跨越架时，发生一起人员触电事故，造成一人死亡。一、事故经过青岛海西风电项目容量为250MW，由大唐新能源公司控股建设，于2016年10月开工。该项目35kV集电线路是由河北某公司施工建设，由黑龙江省某电力工程管理公司（以下简称“监理单位”）负责工程监理。2017年3月10日（天气晴，气温6-12℃，南风3-4级）。上午7时，施工单位海西项目部安排由组长姜某（男，施工单位农民工）等7人进行跨越架搭建工作，地点位于青岛海西风电场35kV集电线路第三标段D线77号塔至78号塔之间（跨越带电运行的10kV市美线）。9时10分，跨越架搭设到六层时，由两人在地面负责传递钢管，两人在跨越架第三层进行剪刀撑的搭建工作，胡某（死者，男，47岁，施工单位农民工）和另一名工人在跨越架的第六层准备进行第七层剪刀撑搭设时，胡某接到底层传上来的钢管（长度3米）后，准备向上方传递时，由于钢管顶端靠近了带电导线，导致触电，胡某触电后被安全带挂在空中。事故发生后，施工单位现场人员立即组织对伤者进行紧急施救，同时拨打120送胶南人民医院进行抢救，9时55分，胡某经抢救无效死亡。施工单位现场人员立即向青岛市黄岛区安监局进行汇报。施工单位认为事故是因现场施工措施不当造成，决定自行处理，未向业主单位和监理单位进行汇报，造成业主单位未能及时了解情况，未能及时向山东能监办和集团公司报告。3月20日15时45分，大唐新能源山东公司接到山东省能监管办询问，核实青岛海西建设项目是否发生人身触电事故，新能源山东公司立即核实信息，确认情况属实后向上级单位汇报。目前青岛市安监部门正在进行事故的调查工作。二、初步原因经初步调查分析，认为施工单位在作业过程未按安全规程和作业前技术交底进行施工，严重违章作业，是导致发生人身触电事故的直接原因。一是在运送钢管作业中违反了《电力建设安全工作规程》中“临近带电体作业时，上下传递物体应用绝缘绳索”要求，作业人员从六层直接向七层传递钢管，不慎靠近带电导线，导致触电。二是作业过程违反了《电力建设安全工作规程》中“跨越不停电线路时，施工人员严禁在跨越架内侧攀登、作业”的要求，作业人员靠近带电侧作业，是导致事故发生的原因之一。三是违反了《跨越电力线路架线施工规程》中“临近带电体作业时，作业全过程应设专人监护”及《电力建设安全工作规程》中“搭设或拆除跨越架应设安全监护人”的要求，监护不到位，现场违章行为未得到及时纠正和制止。三、暴露问题本次事故充分地暴露了集团公司工程安全管理基础还需进一步夯实，新能源公司工程安全管理意识不强，项目公司对安全管理重视不够；施工单位、监理单位安全意识淡薄，安全管理责任制不到位，管理制度执行不到位，安全监督管理缺失，安全措施不到位，施工安全监护不足，现场存在违章作业，对施工队伍疏于管理，事故信息上报不及时等问题，导致了集团公司相关工作的被动，给集团公司带来了负面影响，教训惨痛，值得认真反思和总结。一是集团公司工程安全管理虽然做了风险提示，但安全基础不牢，需进一步夯实。二是新能源公司工程安全管理意识不强，在工程项目点多、面广、战线长的形势下缺乏有效的安全管理手段，对部分项目公司工程安全管理缺乏监督，对部分工程项目因增加施工作业面而带来的安全风险估计不足，安全管控力度不够。三是新能源山东公司没有真正落实安全管理主体责任，管理流于形式，安全监督管理制度不落实，对于施工单位和监理单位管理不到位，不能及时跟踪了解现场安全情况，以包代管，安全管控缺失，致使现场严重违章，事故发生。四是监理单位安全监督管理不到位，安全意识淡薄，对开展过多作业面而带来的安全风险估计不足，没有提出有效的安全监管措施，施工安全管控不利，违反监理有关规定，重要作业现场没有旁站，安全监督缺失。五是施工单位现场管理混乱，施工人员安全意识淡薄，严重违章作业，安全专职人员监督管理不到位，安全管理责任制不落实。虽然施工单位在事故发生后向地方安监局做了汇报，但是出于怕被业主单位依据合同处罚等原因，存在蒙混过关思想，没有向监理单位和业主单位报告，严重违反事故报告制度，造成业主单位没有及时向上级报告。四、相关要求针对此次事故，集团公司领导高度重视，批示要求尽快查清事故发生和迟报原因，并对相关责任单位、责任人进行严肃处理。同时，要求全系统深刻吸取事故教训，举一反三，采取有效措施，坚决杜绝安全事故的发生。新能源公司要高度重视事故的整改和善后工作，深刻反省安全管理的薄弱环节，切实吸取事故教训，督导整改落实，并尽快拿出对此次事故相关责任人的处理意见报集团公司。同时，提高安全意识，针对点多面广，项目分散等实际，对所属全部在建项目进行一次全面的安全检查，督促项目进一步完善安全体系，落实安全责任，强化安全管理，检查完成后要将检查情况报集团公司。新能源山东公司要立即全面停工进行安全整顿，对重大风险及隐患进行全面、认真、细致的排查和整改，集团公司将全过程监督整改措施的落实、闭环工作，集团公司复核合格后项目方可复工。目前集团公司在建项目数量多，安全管理难度大，此次事故的发生暴露出集团公司基建安全管理存在不少漏洞，安全管理基础依然薄弱，各在建项目也要引以为戒，强化安全管理：1.提高认识，高度重视安全管理工作。强化红线意识、责任意识、执行意识，强化各级安全管理责任的落实，“严字当头”，以铁腕反违章，以铁律抓治理。对安全管理不到位、存在较大安全风险的工程项目要坚决停工整顿，对出现安全事故的责任单位和领导要按规定严肃处理。2.加大安全隐患排查力度。各在建项目要结合各自施工阶段特点，结合集团公司春季安全大检查活动，立即开展作业现场安全隐患全面排查工作，严格检查安全措施的落实情况，发现问题及时进行整改。针对春季工程施工的特点，各在建项目要重点做好防火、防爆、防触电、防止脚手架倒塌、起重机械倒塌、高空坠落等事故的预防工作。如遇大风、雨雪等恶劣天气，该停工的要坚决停工，保证室外高空作业、脚手架作业、吊装作业等的安全。3.加强作业过程中安全监理及防护。加强对作业环境及安全防护设施的检查、监督管理，严格按照规范及措施要求，完善安全作业设施，加大对重大作业的旁站监理和监督检查力度，全面查隐患、堵漏洞，杜绝违章作业，保障施工作业安全。4.加强分包队伍管理。分包队伍人员流动大、专业素质参差不齐、安全管理基础薄弱，是现场安全事故的高发区。各在建项目要把分包队伍管理纳入项目安全管理，加强安全技术措施审批、安全技术措施交底管理，加强对分包队伍施工班组班前、班后会执行情况的监督检查，时刻给予安全提醒，提高安全意识和安全防范水平。加强农民工安全教育培训，提高安全意识和技能水平。5.坚持合理工期。各基建施工高峰期的项目要处理好安全与工期的关系，强调合理工期，在工期与安全、质量发生矛盾时，要确保安全、质量。6.加强信息报送管理。各在建项目要严格执行重大隐患、事故及相关信息的报送规定，第一时间报送相关信息，严禁迟报、瞒报，对于迟报、瞒报的情况将一律从严处理。“3.26”灵华山风电场吊车侧翻事故2017年3月26日，承担江西灵华山风电场塔筒运输的湖南某物流有限公司，在风场外13公里的返步桥塔筒堆场发生吊车侧翻，造成指挥和司索人员一死一伤。事故在人、机、环各方面暴露的问题，在我们检修现场、超低排放改造现场和基建现场或多或少地存在，因此对我们有极强的警示作用。现将事故情况进行通报，要求相关单位举一反三，吸取教训，加强现场安全管理，坚决杜绝人身伤亡事故发生。一、项目工程概况灵华山风电场位于江西省吉安市永丰县境内。灵华山风电场总装机容量为100MW，共安装50台单机容量2MW的风力发电机组，风电场新建1座110kV升压站，新增1台100MVA主变，以1回110kV线路接入电网。二、工程进度情况灵华山风电场共安装50台风机，共5回35kV集电线路。江西水电建设1至27号机组，目前风机基础浇筑完成27台，吊装完成13台，3回35kV集电线路完成80%；目前风机基础浇筑完成7台，吊装完成1台，2回35kV集电线路完成40%。目前并网发电11台。三、事件经过灵华山风电项目为高山风电场，道路条件复杂，坡道较大，转弯半径小，需用特种车辆（带后轮转向功能）运输上山，湖南某物流有限公司在风场区域外沿县道附近租用了数个塔筒临时堆放点（堆场）进行塔筒二次转运，事发地为距离灵华山风电场进场道路入口约13公里的返步桥塔筒堆场。2017年3月26日下午，湖南某物流有限公司在返步桥堆场内使用2台70吨汽车吊（双车前后平抬）对四个塔筒逐一进行二次转运装车，事发前已完成三个塔筒的装车工作。19时30分，在进行第四个塔筒装车时，后汽车吊的右后腿发生沉降失稳，两台吊车作业不同步，导致前汽车吊侧翻，造成指挥和司索人员一死一轻伤。四、事故原因及暴露的问题这起事故的直接原因是吊车四个腿垫片的支撑力量不均、力量失衡失稳造成。但事后调查发现，该事故在人、机、环各方面都存在一些突出的问题，这些都直接或间接地导致了事故发生，令人深思。1.在人员方面：吊装队伍没有相关资质，人员没有特种设备操作证，无证上岗；物流公司也没有对其进行相关审核；对于这种风险较大的吊装作业，未制定专项施工方案；没有安排旁站监督人员，未能及时发现隐患和制止违章；项目负责人在吊发生事故时不在离现场，擅离职守；伤亡的两人既当指挥又当司索，分工不当；指挥靠喊叫和手势，没有对讲机，信号不清；伤亡人员在作业半径内进行指挥、作业，违反起重安全管理规定；对吊装设备的日常维护检查不到位；相关吊装培训不到位；没有根据现场条件和构件位置确定吊车位置和幅度，随意性较大；现场作业人员安全意识淡薄，思想松懈。2.机械方面：发生侧翻的吊车力矩限制器失效，带病作业；右后腿垫钢板，右前腿垫腐朽的枕木，左前、左后腿未垫任何东西，力量失衡失稳。3.环境方面：吊装现场狭窄，不利于吊装回转作业；由于连天降雨，地面基础非常软滑，需要更大面积支撑；发生事故时为晚上19:30，现场没有任何照明，光线严重不足，影响作业人员视觉范围。原标题:江西灵华山风电场塔筒转场时吊车侧翻造成一死一伤“5.24”内蒙某风场触电致死事故2017年5月24日6时41分，内蒙古某某公司检修部员工许某某在某某风电场35kV五回线预试作业过程中，走错间隔，误上运行中的35kV四回线53号电杆，造成保护动作线路跳闸，许某某触电烧伤面积达二度21%、三度4%，构成严重人身未遂事故，且事后内蒙古某某公司隐瞒不报，未向上级公司汇报相关情况。（注：全文进行匿名处理，望大家理解！安全警钟长鸣！）一、事件经过5月24日，内蒙古某某公司进行某某风电场35kV五回线集电线路清扫预试工作。4时10分某某风场吴某某、李某生成操作票布置安全措施，将五回线开关3510转检修，合入3510-7地刀，将线路各风机终端杆跌落保险拉开，在线路首杆处悬挂“在此工作”牌并悬挂地线，5月24日6时04分，发出电气一种工作票。工作许可人李某，工作负责人王某某，工作班成员许某某（伤者）、田某某、曹某某、刘某某。工作负责人王某某在46号风机处交代危险点和控制措施，全体成员在工作票危险点及控制措施票签字确认后，开始五回线终端杆与箱变避雷器拆除工作；王某某安排分两组工作，一组为田某某等3人从46号风机开始避雷器拆除工作，王某某口头安排田某某为该组负责人，手持副票，另一组王某某和许某某从36号风机开始拆除工作。王某某和许某某完成五回线36号、37号风机避雷器拆除工作时，由王某某首先去箱变处核对设备名称和编号，确认无误后对杆塔和箱变验电，无电后开工，王某某负责拆除箱变高压侧的避雷器，许某某负责拆除终端杆上的避雷器。6时29分左右，王某某和许某某准备进行5回线38号风机终端杆与箱变避雷器拆除工作，由于紧邻的35号风机故障处于停机状态，王某某等4人对风机分布不熟悉，误认为停运的35号风机是38号风机，准备到风机处进行查看、核对。6时40分左右，王某某等4人到达35号风机处，王某某、许某某2人先行下车，负责人王某某前往箱变核对设备名称与编号，此时许某某在未核对设备编号，未对设备验电的情况下，直接爬上35号风机杆塔（编号为四回线53号杆），跨坐在横担上，将安全带挂在跌落保险上口横担上，利用扳手准备进行避雷器接线拆除工作。工作中许某某左手与A相避雷器距离过近，造成A相避雷器带电部分对许某某左手经左臂外侧、左侧躯干外侧，由臀部对横担处放电，许某某触电后由于安全带的作用以及双腿跨坐在横担上，人身没有坠落。某某35kV四回线电源开关零序保护动作跳闸，所带10台风机被迫停运。车内的张某某、段某某首先发现许某某被电击，在电杆下呼喊许某某无反应，约20秒后许某某恢复意识，王某某利用验电器在跌落保险处验电后确认无电，但未与风场联系将35kV四回线电源开关停电，3人将许某某从横担处救至地面。当时许某某意识清醒，观察许某某左手有轻微灼伤痕迹，解开衣物发现上身有轻微灼伤痕迹。王某某立即将此事报告给检修部负责组织预试工作的专工王某雷，王某雷约7时10分左右赶到现场并安排司机将许某某送往距离风电场最近的某某中心医院诊疗。经诊断，伤者左手、左肩胛有灼伤痕迹，生命体征正常；无生命危险，暂住院观查。9时30分左右，王某雷将现场情况及医院初步诊断情况汇报检修部主任刘某某，刘某某随即告知总工程师江某某，9时40分左右总工程师将情况汇报总经理。内蒙古某某公司自认为伤者为轻伤程度，未将该重大异常事件信息上报至上级公司。二、原因分析这是一起由于人员严重违反安规、违反两票管理标准、生产设施标准化不健全而造成的严重人身事故未遂事件，所幸由于作业人员劳动保护用品配备齐全，安全带使用正确，才未造成更为严重的后果，事故原因分析如下:（一）作业人员许某某违反《电力安全工作规程电力线路部分》5.5.5条及集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.6.10条规定，未确认现场安全措施，在未核对设备状态、设备编号，未进行验电，未经工作监护人同意的情况下，擅自开始工作，误登上运行中的四回线53号杆，是造成此次事故的直接原因。（二）工作负责人王某某违反《电力安规电力线路部分》5.5.2、5.5.4条及集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.3.8条规定，没有认真履行工作负责人的安全责任，对工作地点风机分布情况不掌握，工作中负责核对设备编号、验电，且负责箱变避雷器的拆除工作，失去对工作的全程监护作用，未及时发现许某某擅自登塔作业的违章行为，是造成此次事故发生的主要原因。（三）内蒙古某某公司未吸取乌沙山“1.16”人员误操作事件教训。各风机塔筒未喷涂风机编号，各集电线路终端杆跌落保险就地无设备名称及编号，箱变及终端杆设备铭牌字迹模糊，不易辨认，且终端杆名称编号（四回线53号杆）与风机编号无关联，失去警示、提醒的作用，生产设施标准化管理有较大差距，是造成此次事故的间接原因。（四）工作票中仅要求在首杆处悬挂“在此工作”标识牌，在其他工作地点无防止检修人员误入间隔的警示牌，违反《电力安规电力线路部分》6.5条“在一经合闸即可送电到工作地点的断路器、隔离开关及跌落式熔断器的操作处，均应悬挂禁止合闸、有人工作标示牌”以及“工作地点或检修设备上悬挂在此工作牌”的规定；工作票内只填写了风机编号，而未填写实际进行工作的集电线路终端杆、箱变名称、编号，不能直观区分；标准票库内未见集电线路检修标准票，工作票为工作前一天临时编写，无法保证安全措施的完整、准确。两票管理存在严重漏洞是造成此次事件的另一间接原因。（五）本次工作是内蒙古某某公司首次自行进行线路预试工作，事前未进行详尽的检修策划，现场勘察、危险点分析不足，未制定作业指导书、未组织进行安全、技术培训；检修人员精神状态不足；开工时工作负责人临时变更作业方案；且自己参与拆除工作，失去对工作的全程监护作用，反应出检修组织混乱，也是造成本次事件的间接原因。三、暴露问题（一）此次事故暴露出的检修作业中未落实工作负责人、工作班成员安全责任、未落实安全技术措施等问题均是违反《安规》的违章行为。内蒙古某某公司对违章检查主要停留在静态检查、设备缺陷等方面，对两票的执行环节、作业人员的具体工作行为缺乏监控，班组人员对违章行为视而不见，暴露出内蒙古某某公司安全管理严不起来，违章管理敷衍了事，无形式、无实质内容，抓小防大得不到落实。（二）某某风电场已投产7年，但各风机塔筒均无编号，跌落保险无编号；工作票工作地点不明确、标识牌悬挂不齐全；反应出内蒙古某某公司安全生产管理基础薄弱，为此次事故埋下隐患。（三）该工作“危险点分析及控制措施票”上明确了防触电的控制措施，作业人员均在危险点分析及控制措施票上签字，但在实际工作中得不到落实，反应出内蒙古某某公司“班前会”流于形式，安全措施仅停留在纸面上，落不下去。（四）内蒙古某某公司对首次自行进行集电线路预试工作的重视程度不足，未充分考虑自身安全管理、技术力量在承接线路检修工作时的不足，未提前组织进行《安规》及相关技能的学习，未提前勘察熟悉现场并进行针对性的危险点分析，在作业时间、人力安排、工作监护等检修管理方面均存在不同程度问题。（五）人员触电后，王某某等三人施救时未与风场联系确认措施，盲目施救，违反电力安全工作规程，反应出日常应急救援培训、演练存在较大差距，险些造成多人触电的重大事故。（六）检查王某某安规考试成绩起伏较大，同样试题在年度安规考试中正确，但在月度考试中答错；许某某2017年度安规考试成绩93分，但4月份安规考试成绩仅有80.5分。反应出安规考试监考不严格，有疑似抄袭的情况。4月份安规考试卷中试题“工作许可后，工作负责人、专责监护人应向工作班成员交代工作内容和现场安全措施，工作班成员（）后方可开始工作”，许某某答案为“熟悉工作流程后”，而正确答案应为“检查好安全措施的布置后”。许某某所选答案与触电时行为极其相似，反应出内蒙古某某公司日常安全培训态度不端正、不严肃，造成员工未形成“遵章守纪”的良好习惯。（七）公司安全生产一号文明确要求要针对本企业特点，制定风险辨识程序和方法，根据不同阶段工作重点，定期辨识并发布本企业存在的主要安全生产风险，同时要制定、落实相应的防范措施；企业、部门、班组应分级制定《防止人身事故重点措施》和《岗位风险告知卡》。内蒙古某某公司制定的防人身触电措施中，主要针对升压站、配电室设备，未涉及集电线路作业，防范人身事故措施存在漏洞；某某风场制定的防范人身事故措施中，原则性要求过多、不具体，未针对现场情况对安全措施进行细化、分解；制定的岗位风险告知卡与岗位应急处置卡相混淆，仅有事故发生后的处置措施，未结合岗位和具体风险制定相应的防范措施，内蒙古某某公司落实公司要求大打折扣。（八）检查5月25日安全日活动记录中，各班组未对防触电措施进行明确要求，事故教训不能及时吸取；抽查部分作业人员对江西玉华山“4.7”事件不了解，安全活动日中未组织对此次事件进行重点学习；部分员工对“3.10”、“1.20”等人身事故通报内容不掌握。反应出内蒙古某某公司班组安全日活动有死角。（九）事件发生后，现场值班人员未吸取“1.20”事故教训，未在第一时间将现场情况向内蒙古某某公司领导进行汇报，险些延误人员的救治；2017年3月28日，上级公司专门下发通知，要求企业发生未遂及以上人身事故后，必须上报。内蒙古某某公司没有按照上级公司要求的时间、内容上报，隐瞒不报。（十）内蒙分公司作为区域公司，未履行区域管理的职责，未能将上级公司的安全生产管理要求落实到区域各基层企业，对内蒙古某某公司存在的诸多安全生产管理问题、隐患长期不能发现，反应出内蒙分公司安全生产主体责任不落实。（十一）上级公司安全生产部对某某企业疏于管理，对存在的一些问题反应不及时，未能制定有针对性的行之有效的措施，安全生产管理工作存在漏洞。四、防范措施（一）各企业要正确认识反违章工作,端正违章管理态度，