一份骨髓病例报告引发的形态学大讨论

一份骨髓病例报告引发的形态学大讨论......以上为解放军307医院的景一凡老师在“全国血液细胞形态学讨论2群”上传的1个病例的骨髓涂片瑞氏染色。不料想这个病例引发了群友持续多天的热烈讨论，不断的从这个病例引申开来关于形态学未来的发展。剧情有如当年的“一个馒头引发的血案”。不管大家信不信，反正我是相信了！！精彩讨论摘引第一位开场人（景一凡解放军307医院）：各位老师，我这儿有个急性髓系白血病，形态像单核：细胞大，核染色质疏松，核仁清晰1-3个不等，胞浆丰富，有细小粉红颗粒，还可见细长奥氏小体。细胞化学染色：POX：100%，CE：9%，NSE：0%。像这种情况是M2还是M5那？谢谢大家。第二位热心群友（李洪文鄂尔多斯中心医院）：m2b。（备注：好像这次“厚薄”比较肯定，没有使用撤销功能，哈哈！）第三位热心群友（贵阳中医院曾强武）：POX酶集聚于细胞核凹陷处，蛮像M2b的，期待结果。（备注：“一起聊聊，看图片”的群主，一个以努力促进血液形态学人员共同提高为使命的形态学人，哈哈！）第四位热心群友（昆明医科大附一院石洪琼）：我首先考虑M5，检查一下NSE染色是否成功了，如NSE染色是成功的，再考虑M4c。第五位热心群友（岳保红-郑州大学一附院）：WHO分型里没有M2b的名称，M2b是中国自己命名的，WHO中与之相一致的是AML-t（8；21），相应融合基因是ETO，属伴有成熟迹象的AML，所以现在要说是M2b（AML-t（8:21）-ETO）必须检测到ETO阳性，不论有无异常中幼粒细胞。将来的骨髓细胞形态学分析和报告可能不以细胞分类（数字）为主了，更多是细胞形态学描述。第六位热心群友（杨军军-温州医大附二院血液病实验室）：目前的骨髓报告是依据形态而报告的，国内许多单位（包括三甲）都无法实行WH0诊断报告，但是在分析时可留后路，提示结合其他综合考虑。而不是一味跟着WH0转，我们应该有适合我国国情的WH0，就象FAB一样。第七位热心群友（杨再林-第三军医大学西南医院）：WHO是基于MICM技术下的综合诊断体系，形态学是其中重要组成部分，不可单独剥离出来谈，并且在WHO里面保留原FAB体系下的形态学分类，并在WHO里面明确写明。但现国情是能把MICM做全的单位又有多少？所以形态学的价值在现行国情下尤其有重要指导价值。第八位热心群友（潘智勇-温州医科大学）：又是一场以杨老师为代表的F派与岳老师为代表W派的巅峰对决；再开个英文测字玩笑：＂F＂竖没有向上出头，似乎预向上发展动力不足，＂W＂4条45度直竖，向上张口，似乎预向上发展动力十足，但上大下小，根基不稳………………以上为摘引的部分群友的较有代表性的观点。因为流式细胞学，基因检查等结果还没有出来，讨论还在继续着。非常期待着这些结果出来！这时群主发英雄帖了，原文如下：形态学何去何从？这两天群里对于形态学的地位、发展有很多讨论。哪位认领题目，总结下讨论内容！求热心人士！这时有位热心群友马上想出题目（王剑超-浙中大附二医院）：题目是“一份骨髓病例报告引发的形态学讨论”半天没有人接招，这时有一位不知天高地厚的家伙跳出来：“群主我来尝试一下写。我主要以做形态学为主，流式也花了比较长时间学习和实践。分子及遗传也自学了些。我从我这些年体会谈下”。这个人是谁？简单介绍下。本人，吕占武，在独立实验室广州金域医学检验中心从事骨髓细胞及组织形态学检测工作。到今年4月不长不短正好从业8年了。大家肯定很想知道下我对这个病例的观点吧？我简单说下：这个病例我认为根据形态学和细胞化学，第一步：诊断急性髓系白血病，可排除急性早幼粒细胞白血病（备注，如果认为自己是形态学人，这点功力没有的话，可能医生会瞧不起你的啊，哈哈！！）；第二步：鉴于似乎有M2b的形态学特点，建议临床做AML1/ETO融合基因检查，甚至有些人可以写上考虑或不排除M2b等字眼，我个人认为即使写在报告上也不算过吧（备注，如果认为自己是形态学人，这点功力还应该需要的啊，哈哈！！）；第三步：若AML1/ETO融合基因阳性，诊断AML伴AML1/ETO融合基因阳性，建议临床进一步做c-kit基因；若AML1/ETO融合基因阴性，建议做FLT3、NPM1等基因检查（备注，如果认为自己是形态学人，如果有这般功力，医生会很另眼相看你的啊，哈哈！！）。最后我还是想悄悄的告诉大家，我的心里认为本例AML1/ETO融合基因阳性的可能性比较小。想知道为什么吗？暂时不告诉，咱们拭目以待吧！通过这个病例讨论，我总结了下群友的意见大概有以下几点。我也谈谈自己的一点感受吧！问题一、全面采用WHO对于急性白血病的MICM分类方法，还是依然使用FAB分型，或者二者混用？关于这个问题，我们还是从MICM和FAB的关系谈起。FAB是主要基于形态学的分类方法，而MICM是基于形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学的分类。前者是后者的基础，后者是前者随着技术手段不断发展的必然结果。MICM分类主要包括两类（还有其他类，在这不做讨论）：特指型（指的是伴重现性遗传学异常）和非特指型。换句通俗的话说，特指型的就是随着发现新的重现性遗传学异常后，把这部分从非特指型的一类中拉出来；这类白血病可能是具有特殊的形态学，或基于预后不同需要而进行的划分；这类白血病因为有特殊的融合基因，或表观遗传学的不同，导致现在或未来可以采取特殊的治疗，即现在提的最热的所谓“精准医疗”。特指型目前主要包括大概和FAB相一致的M3、M2b及M4E0等，留在非特指型的大阵营中还有M1、M2a、M4（除外M4E0）、M5、M6、M7（除外部分有遗传学异常的）。FAB分型强调的是诊断，MICM除了需要提供明确诊断外，更是把预后分层提到了一个新的高度。在以前各类型的AML采用的治疗基本一致，况且没有首先诊断，就无法谈后续的治疗；目前随着靶向治疗的不断开展，AML的治疗越来越个性化了。经过以上的讲解，相信大家觉得其实二者并不矛盾或相排斥的，其实是一个不断技术发展和治疗发展的综合结果。鉴于目前在国内多数基层医院，仅有形态学平台，现在的条件只能采用FAB分型。甚至是三甲医院，无法完全把各技术平台都建立起来，即使平台建立起来了，人才培养也是个较漫长的过程，或者因费用的因素，也无法完全采用MICM分型，多数情况下还是采用MICM和FAB分型混着用。笔者所在的独立实验室工作，血液各技术平台均已建立，而且运行良好。因为面对的医院众多，层次不同，也同样无法做到完全采用MICM分型。多数时候形态学还是以FAB分型，最后通过我们公司自创的GPS报告，加以综合各平台结果，采用MICM分型法给出最终诊断。估计如果我每次白血病只是写AML，不按FAB分型的话，是无法满足临床医生的需求的，更别谈科室发展，我本人应该也早回家歇着了，哈哈！笔者认为采用MICM和采用FAB分型并不是个是非对错的问题，必须视具体情况而定。在条件没有具备情况下，或以FAB为主或二者混着用；当条件逐步具备后，可从混着用过度到完全采用MICM分型。问题二、目前做血液细胞形态学，主要为检验技师出报告。鉴于合规性及经验性问题，单纯形态学报告的程度应该怎么掌握？就如上述所谈的，单纯的形态学报告笔者认为还是或者无奈只能采用FAB分型的报告方法。正如我在所讨论的病例中的观点，可采用分步诊断法。诊断步骤为：1、首先通过形态学观察确定是否急性白血病；2、形态结合细胞化学确定是急髓还是急淋（当然少数情况下，可以借助流式细胞学手段综合判断），若是M3我觉得应该可以在这步完成形态学诊断；3、若形态学确诊为M3，可以建议做PML/RARa融合基因进一步确诊并同时做FLT3等基因。若形态怀疑为M2b或M4E0，可写考虑或不排除语句（最好不要直接诊断），应建议临床进一步做相关基因及c-kit基因检查。若形态学不是上述两种情况，直接建议做FLT3、NPM1等突变基因检测。什么情况下，形态学就能做出明确诊断呢，程度如何把握呢？因为大家经验等不同，回答可能不一致。我谈下我的体会吧！1、缺铁性贫血：若血常规及铁染色均支持，形态学符合并能排除其他的血液肿瘤。应该可以做出诊断，最好建议临床积极寻找病因。2、巨幼细胞贫血：若临床、血常规及形态学符合，并能排除如MDS或M6。应该可以做出形态学诊断，最好建议做叶酸/维生素B12检查。若补充叶酸/维生素B12后，血红蛋白升幅不明显，需要进一步复查排除MDS。3、再生障碍性贫血：若血常规及临床支持，在确保取材良好的情况下，形态学典型并能排除如MDS或AL等，应该可以做出诊断，最好建议多部位取材或骨髓组织活检。年轻人的AA比较容易诊断，年龄大的相对要多注意排除MDS。诊断时取材一定要良好，必须同时有骨髓小粒和油滴（老年人有时候油滴多）。当涂片外观明显显示的是稀释或凝块样的标本，绝不能轻易诊断。笔者碰到1例第一次取材骨髓涂片和活检增生度均很低，仅发现单核细胞比例超过10%，经过一段时间多次取材后，逐步转为典型的AML（M5）。4、骨髓增生异常综合征：RAEB-I和RAEB-II相对容易诊断。小于5%的原始细胞的MDS诊断，我的体会是最好能找到2-3%的原始细胞，环形铁粒幼红细胞及巨细胞的病态最可靠和容易识别，还有核高度畸形及奇数核、双核中幼粒及环杆状粒细胞等。不太可靠的病态造血如空泡、双核、核出芽、粒系颗粒减少等。建议在形态学诊断后，积极建议做骨髓染色体核型分析及基因突变检测等。5、骨髓增殖性肿瘤：临床、血常规及脾是否肿大对诊断很重要。如血小板增多症患者，出现过栓塞等症状，原发性的可能性大。血常规一定要区别是一系，二系或三系增高，如三系同时增高的，多数会诊断为肿瘤性；一系增高的，如血红蛋白，多数是继发的。形态学需要多观察巨核细胞的形态。如ET的巨核细胞象鹿角状，核较浅染；PMF的象云朵状，核形怪异，核较深染等。6、骨髓转移性肿瘤：腺癌因为形态学特点较明显，一般可以确诊；神经母细胞瘤形态学结合年龄阶段，一般可以做成较准确的提示；恶性黑色素瘤若看见明显黑色素，也可以高度提示；有些肿瘤没有明显的细胞团，类似淋巴瘤细胞样，要注意区别。笔者建议遇到如果骨髓转移性肿瘤，若没有发现明显的其他部位病灶，建议进一做骨髓组织活检，明确诊断甚至很多时候可以积极指导医生寻找原发病灶，如前列腺、胃肠道、肺、乳腺等。问题三、关于细胞比例和形态描述的权重如何？在病例讨论中郑州大学一附院岳保红老师提到将来的骨髓细胞形态学分析和报告可能不以细胞分类（数字）为主了，更多是细胞形态学描述。对于血液肿瘤的诊断无任是FAB和MICM的分型方法，都包括数量和形态两部分。二者均不可偏废，只是在不同的情况下，两者的重要性可能不太一致。例如多发性骨髓瘤的诊断，以前多强调瘤细胞数量要大于或等于15%，才能诊断。后来在诊断标准中对量的强调没有太严格，比如临床有明显的骨质破坏及骨痛等临床症状，骨髓细胞学中若能找到典型的骨髓瘤细胞即可诊断。实际上当这类型的患者做骨髓组织活检，加做免疫组化后通常显示瘤细胞量会大于30%。造成二者之间数量差别较大的原因可能是：1.骨髓瘤细胞通常呈灶性分布；2.患者多骨质疏松，不容易穿刺。关于量变和质变的哲学原理告诉我们：量变是质变的基础，质变是量变的必然结果。例如：MDS到AML的转变就是量变到质变的典型例子。当原始细胞小于5%，总称为低危型MDS；原始细胞在5%-10%，称为MDS（RAEB-I）；原始细胞在11%-20%，称为MDS（RAEB-II）；当大于20%，称为急性髓系白血病。其他的方法能否完全替代人工对血细胞的计数呢？本人认为其他方法可以部分校准人工计数的偏差，但是不能替代。最常见的手段如流式细胞术能较好的计数细胞比例，而且因其速度快，计数细胞量大，具有一定的优势。但是我们也要注意到，流式细胞学在计数目标细胞比例常较骨髓细胞学计数低的比较多。原因是：1、抽取骨髓液样本时，需要的量较多，造成骨髓液较多的稀释；2、另外大细胞在离体的骨髓液中及检测前处理中容易破碎。更多的应该把流式细胞术计数作为人工计数的补充：1、当在人工计数比例较低或未发现，而流式细胞术计数较多时，应该重新认真阅片，防止漏诊；2、人工计数比例显著高于流式细胞术计数时，也应该要认真分析原因，找到合适的理由解释两者之间的差距。在计数细胞的时候，不仅要注意我们感兴趣的细胞比例，有时候其他类型的细胞比例对最终的诊断会产生很重要的作用。例如在原始细胞数量较少的MDS与M6相鉴别时，若除去原始细胞后，整个背景几乎剩下的是红系，粒系和巨核细胞增生明显抑制，宜诊断M6，反之应诊断为MDS；原始细胞数量较少的M2b与MDS相鉴别时，要注意红系和巨核细胞增生是否明显抑制，同时还需要观察细胞形态学的差异及是否易见奥氏小体。在美国，一般计数的工作都是由技术人员完成后，再把计数结果和骨髓/外周血片提交给血液病理医生。血液病理医生这时候会把主要精力观察细胞的形态，若发现技术人员计数出现较大的偏差时，而这种偏差可能会造成不同的诊断时，医生会自己亲自动手进行人工计数，甚至会多个人计数，最后给出个较恰当的比例。笔者在美国进修期间就曾经多次和我的带教老师共同计数同一份病例的细胞比例。问题四、在综合诊断逐步推广的背景下，单纯的形态学及形态学人如何去定位及发展？综合诊断在国内的逐步推广应用是未来不以人意志为转变的发展的必然趋势，每个做形态学的人都要意识到这点，积极适应这种改变。形态学人如何在目前的状况下去适应呢？笔者谈谈我的一点体会。1、转变抵触的心态，努力学习新知识。最好大家