外科学第八版重点-总论

外科学的近期发展:①术学准备②一些禁区的进入,如神经外科的延脑手术③x刀γ刀的应4外科按病因分类损伤、感染、肿瘤、畸形、其他（气管梗阻、血循环障碍K+、Mg2+HPO42-、蛋白质。46人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节；血肿缓冲系统是H2CO3（20：125~50mmol/L；正常人水出入量：1500~2500ml/d。9★低钾血症：①[定义]3.5mmol/L而引起的一些列代谢紊乱的疾病。②[病因①长期进食不足②应用呋噻米,依他尼酸等利尿剂③补液病人长期接受不含钾盐的液体或静脉营养液中钾盐补充不足④呕吐,持续胃肠减压肠瘘等钾从肾外丧失⑤钾向组织内转移见于[四肢软弱无力以后可延及躯干和呼吸肌一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难活窒息,还可有软瘫,腱反射减退或消失.病人有厌食,恶心,呕吐和腹胀,肠蠕动消失和肠麻痹表现.心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常.:早期T波变低变平或倒置,随后出现TU[治疗0ol/L速度＜20ol/L（40l/h10%）★高钾血症[定义]血甲浓度超过5.5mmol/L.[病因]补钾太多太快（使用含钾药物大量输入保（细胞外液的渗透压保持正常；[病因]消化液的急性丧失（肠外瘘、大量呕吐2000ml、NaCl4.5g40ml后开始补钾。（尿剂未补给适量的钠盐；等渗缺水治疗时补水过多。分类轻度缺钠者血钠浓度＜135mmol/L；中度130＜mmol/L；重度＜120mmol/L。[治疗]积极治疗原发病；纠正休克处理脑水肿；纠正体液低渗状和补充血容量；选用含钠高渗溶液，轻中度可选用等渗或50%GNS5%200~300ml。★低渗性缺水分度与临表：①轻度缺钠,135mmol/L以下,病人疲乏头晕,手足麻木,尿中钠减少.②中度浓度130以下,除上述症状外还有恶心呕吐均速血压不稳或下降,脉压变小浅静脉萎缩,视力模糊,站立性晕倒,尿量少,尿中几乎不含钠.③重度120以下,病人神志不清,（5%0.45%氯化钠溶液；输液总量=每天正常需要量（2000ml）+每丧失体重1%400~500ml计算。★高渗脱水代偿机制①高渗状态刺激位于丘脑下部口渴中枢,病人感到口渴而饮水,分增加,以降低细胞外液渗透压②细胞外液的高渗状态可引起抗利尿激素增多使肾小管对水的再吸收增加,尿量减少③缺水加重致循环血量显著减少,又会引起醛固酮分泌增加,加强对钠和水的再吸收以维持血容量.111)pH、HCO3-PaCO2A（最常见pHHCO3-明显下降、碱剩余（BE）B血浆0.6~0.7之间。D呼碱中毒：①病因：通气过度、PaCO2降低；②治疗：纸袋罩住口鼻增加呼吸道死腔。290---310mmol/L。Na离子的减少。这些可收起肾素---醛少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窝深陷。皮肤干燥，松弛。丧失细胞外液的25%，病人则6%---7%。则有更3.5ol/L表示有低钾血症.常见原因;1.2.应用呋塞米,依他尼酸等利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾衰竭的多尿期,以及盐皮质激素过多等.3.补液病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液中钾盐补充不足.4.呕吐,持续胃肠减压,肠瘘等.钾从肾外途径丧失.5.钾向组织内转移,见于大量输注葡萄和胰岛素或代谢性,呼吸性酸中毒.临床表现:最早的表现是肌无力先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息.病人有厌食,恶心,呕吐,和腹胀,肠蠕动消失等肠麻痹表现.心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常.典型的心电图改变为早期出现T波降低,变平或倒置,随后TTU波.有时表现特别是当病人半有严重的细胞外液减少时.根据病史和临床表现即可作低钾血症诊断.3.5ol/L.高钾血症:血钾浓度高过5.5mmol/L,即为高钾血症.常见的原因:1.进入体内的钾量太多,如口4[休克的监测]⑴一般监测：精神状态（反映脑组织血液灌注和全身循环状况、皮肤温度色（体表灌流情况的标志（收缩压＜90Hg20Hg时休克存在（脉率/1.0~1.5有休克、＞2.0为严重休克、尿量（30ml/h克已纠正。⑵特殊监测：①中心静脉压（CVP，正常值为0.49~0.98KPa1.3~2.9KPa（CO（CI血氧分压（PaO2）正常10.7~13KPa（80~100mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）4.8~5.8kPa36~44Hg6.DIC80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延31.5g/L或呈进行性降低；④3P（血浆精蛋白副凝）试2%。（SIRS＞10%10感染性休克的血流动力学有：⑴高动力型：外周血管扩张、阻力降低、CO（心排出量）（SIRS★mods诊断①诱导因素（严重创伤、休克、感染、延迟感染、大量会死组织存留或凝血机（SIRS（36oC；心率＞90次/分；呼吸急促＞20次/分）③有多个器官功能障碍。其中诱导因素可通★MODS,重点监测病人的生命体征,防止感染,改善全身状况和免疫调聚集,水电解质及酸碱平衡失调及全身并发症,是一种严重的临床综合病症.病因:肾前性,肾★AFR的防治：注意高危因素,及时正确的抗休克治疗,对严重软组织挤压伤和误输异型血,甘露醇保护肾功能,少尿出现时可应用补液试验,对区分肾前性和肾性AFR以及预防肾性ARF有重要作用.1ASA病情分级：I级体格健康，发育营养良好，各器官功能正常；II级出外科疾病外，IV级并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁；V级无论手术与否，生命难24小时的濒死病人。I、II级耐受良好风险较小；III级处于代偿期；IV级处于失代偿期；V级为濒死病人常用麻醉前用药:1.镇静催眠药和安定药,2.镇痛药,3.抗胆碱药.麻醉前特殊用药:根据不同的病情决定,如有过敏史者给氯美松和苯海拉明,有支气管哮喘者给氨茶碱,有糖尿病者给胰岛素等.麻醉用药注意事项:1.一般情况差,年老,体弱休克和甲状腺功能低下者吗啡和巴比妥剂量应酌减;2.呼吸功能不全颅内压升高或产妇禁用吗啡等药;3.体格剧痛,甲亢,高热几精神紧张者镇痛及镇静药物需要酌减;4.小儿,.124小时；小儿手术前应禁食（奶）4~82~3小时。N反射，有利于麻醉药的诱导和其引起的心律失常。3MAC50%病人在切皮时不③心排出量（CO）④血/气分配系数⑤麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-F-50μmol/L不产生肾毒性；50~100μmol/L100μmol/L产生肾毒性。N2O1%-2%0.25%-0.5%普鲁卡因。3局麻方法：①表面麻醉：使粘膜产生麻醉现象；②局部浸润麻醉：不含肾上腺素的0.5%200ml；③区域阻滞；④神经阻滞：在神经干、丛、节的NNC5-8和T1脊神经的前支组成并支配上肢的感觉和1.003~1.009pH7.350.69~1.67KaC5-T6T6-12T12-L536~34oC成为浅低温；34~26oC为中低温；26oC2蛛网膜下腔阻滞并发症:术中并发症有血压下降,心率减慢,呼吸抑制,恶心呕吐;术后并发症吐;术后并发症有神经损伤,硬膜外水肿,脊髓前动脉综合症,硬膜外脓肿,导致拔出困难或折断4用治疗方法：药物治疗（基本、常用71635~45mmHg80~100mmHgPaO2低于2100kPa?s/L时表示心脏后负荷降低，首先补充血容量，可辅以适量血管收缩药治疗；200kPa?s/L时心脏后负荷升高，应用血管扩张药使心搏出量（SV）CO增加降低心12初期复苏：⑴任务和步骤可归纳为：A（airway）指保持呼吸道顺畅；B（breathing）指2/31/34-5cm；按压频率：80-100次/3后期复苏：⑴药物治疗目的：为了激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常，调整1典型症状：在肌紧张性收缩（肌强直、发硬、阵发性强烈痉挛。通常最先受影响的肌群3治疗：清创（即清除内毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸通畅预防1III10%30-49%III10-19%；IIIII°烧伤面积虽不到上述百分比但已发生休克等并发症呼吸道烧伤或有较重的复合50%III20%以上；或已有严重并发症。3:.①Ⅰ度烧伤仅伤及表皮浅层生发层健在,再生能力强,表面红斑状,干燥,烧灼感3~7,短期内有色素沉着,无瘢痕②浅Ⅱ烧伤:伤及表皮的,局部红肿明显,大小不一的水疱形成,内含淡黄色澄清液体,水疱皮如剥脱.上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件的上皮增生.③深Ⅱ烧伤:作及皮肤的真皮层,介于浅Ⅱ和Ⅲ之间,深浅不尽一致,也可有水疱,但去疱皮后创面微湿,红白相间,痛觉较迟钝但常有瘢痕增生④Ⅲ度烧伤:是全皮层烧伤甚至达到皮下,肌肉或骨骼,创面无水疱,呈蜡样或焦黄色甚至甚至炭化,痛觉消失,局部温度低皮歧凝固性坏死20ml/h常示血容量不足⑤口渴难忍⑥烦躁不安，使脑组织缺241%1.5ml（2.0）②0.5：15%2000ml，总量的82424小时的一半，2000ml。30-50ml12次/①及时积极的纠正休克②早期正确处理创面。⑷创面处理：①Io属红斑性炎症反应无需特1.5ml.8小时内输入.24小时:补液量=烧伤面积*体重*1.5ml/kg+2000ml(5%Glu).第2个24小时补液量=1/2*烧伤面积*体重*1.5ml/kg+2000ml(5%Glu).另外,对于深度烧伤者伴有酸中毒需用NaHCO3⑵观察指标:①成20ml,30ml~50ml为宜②病人安静,无烦躁不安③无明显口渴④脉搏、心跳有力,120次/90mmHg20mmHg以上⑥呼吸平稳.12