国家基本公共卫生服务规范(第三版)村医培训版本

个人基本信息表的填写及注意事项

有疾病、手术等情况此处一定要填写农村地区在建立档案时需根据实际情况选择填写此项健康体检表的填写及注意事项血压值:初诊或血压值超１８０时应测双侧，双侧值应不相同；老年人:必须填写老年人健康状态自我评估和老年人生活自理能力自我评估（要有表格）。体育锻炼:指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。齿列？糖尿病患者必须进行此项检查请将辅助检查相关数值填入相应栏内,肝肾功能、Ｂ超检查结果若有异常,请具体描述异常结果,Ｂ超写明检查的部位等。注意不要仅重视辅助检查而忽视一般体格检查过去式健康评价无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或无进展健康评价有异常填写具体异常结果。包括高血压、糖尿病、生活能力,情感筛查等身体和心理的异常情况。如心电图示心率过缓或心律不齐、超重、肥胖、腹型肥胖、辅助检查异常结果等内容注意事项统一编制居民健康档案编码

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国家统一的行政区划编码6位数字街道(乡/镇)，按照《县以下行政区划代码编码规则》编制3位数字居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。5位数字

居/村民委员会，由各地区卫生行政部门根据当地情况编制3位数字居民健康档案编码采用１７位编码制，同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础，具体划分为:００１－０９９表示居委会，１０１－１９９表示村委会，９０１－９９９表示其他组织。健康档案的管理与使用1、健康档案的管理分工：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。2、健康档案的保管和存放：可根据其规模及人员编制情况而定，可以设立档案室，人员可专（兼）；档案保管必需具有保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求。档案应按编号顺序排放，便于查找和提取，每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。个人健康档案的排列顺序一般为封面、个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录等，对使用频率很高的档案，可按分类装订，防止资料丢失。3.健康档案的调用：略健康评价三者一致健康体检需删除*号进行检查的各专业项目老年人健康管理——10项。健康状态自我评估+生活自理能力自己我评估（评估表）辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。检查结果必须反馈。高血压健康管理——5项。尿液分析、血细胞分析、血糖(空腹或餐后随机)、血脂(总胆固醇、甘油三酯)、心电图。糖尿病健康管理——6项。足背动脉博动,尿液分析、血细胞分析、血糖(空腹)、血脂(总胆固醇、甘油三酯)、心电图。严重精神障碍患者管理——4项。血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。减体重目标为≤0.5-1.0公斤/周中心型肥胖,建议减腰围高血压患者随访表控制不满意2周后随访一次

若失访,在随访日期处写明失访原因,若死亡,写明原因和日期填写示例血压控制不满意市人民医院内科此项不得空项,必须要填写药名及用法用量老年人150/90糖尿病的诊断标准

注:需再测一次,予以证实诊断才能成立。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。建议：每周运动4-5次，少做坐式活动，如看电视。按时做娱乐性运动，如快走、园艺、门球、举重、骑车、羽毛球等，每天做步行运动）饮食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。1、主食。每天主食一般不少于150-200克（再根据劳动强度建议主食量。休息时，如卧床200-250克/天；轻休力活动，如坐式工作250-300克/天；中体力活动，如电工安装300-400克/天；重体力活动，如搬运工400克以上/天）。2、辅食。肉类150克、蔬菜250-500克、油30-50克。3.水果。西瓜、苹果、犁子、桔子猕猴桃等含糖低的食物。一日至少保证三餐，按早、午、晚餐各1/3分配或早餐1/5，午、晚餐各2/5的主食量分配）糖尿病患者运动及饮食指导糖尿病患者随访记录表必须是空腹血糖,控制不满意2周后随访一次如为电话随访这栏不填写。随访方式一定要事实求是此项不得空项,必须要填写药名及用法用量高血压（糖尿病）随访表用药情况说明用药情况是指你建议患者服用药物如李X，高血压/糖尿病。用药指导:氨氯地平片，每日一次，每次5mg。或二甲双胍，每日2一3次，每次0.5g等总之一句话，用药情况一栏不得空项，必须要填写药品名，正确的用法用量。足背动脉搏动触诊足背动脉搏动触诊方法:用左手轻握患者的足趾以免患足摆动。右手手指沿第一、二趾骨之间的沟向上移向踝关节，指腹偏向第一跖骨，一般可在这条线的近端拇长伸肌肌腱外侧（腓侧）摸到足背动脉搏动。可分为正常、减弱、可疑和消失。注意比较双侧是否对称，不要将手指的动脉博动误作为足背动脉的搏动。当足背动脉微弱或不易摸到时，应施以不同程度的压力如轻按皮肤、稍微用压力、压力较重些，反复多次触摸来确定足背动脉搏动的有无相关概念的理解1、档案的整理归档。个人健康档案排列顺序一般为封面、个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录等。各种化验单及检查报告单都应粘贴留存归档，可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。2.健康档案使用率的定义。健康档案使用率=档案中有动态记录的档份数/档案总份数*100%（有动态的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。），如：有年度健康体检表和（或）接诊记录表、出院小结、会诊记录、双向转诊单等。(附件：接诊记录表填写）3.重点人群档案已管理和规范化管理理解。例1：张三，男、66岁（老年人），1）年度已管理理解：已建档（有封面和个人信息表）和有当年度的健康体检表并有记录；2）年度规范管理理解：已建档（有封面和个人信息表）和有当年度的健康体检表{（记录内应齐全完整、真实准确、书写规范）。不带*号如实填写、带*号的10项。健康状态自我评估+生活自理能力自己我评估（要有评估表单）辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查记录和有相对应的报告单}、告知评价结果并进行相应的健康指导。3.重点人群档案已管理和规范化管理理解。例1：李四，男、60岁（糖尿病），1）年度已管理理解：已建档（有封面和个人信息表）和有当年度至少有一次糖尿病随访记录表并有记录；2）年度规范管理理解：已建档（有封面和个人信息表）、有当年度的健康体检表{（记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范）。不带*号如实填写、带*号的6项。足背动脉博动，尿液分析、血细胞分析、血糖(空腹)、血脂(总胆固醇、甘油三酯)、心电图检查记录和有相对应的报告单}和至少四次面对面糖尿病随访记录（记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范）和至少四次的空腹血糖值及相应的报告单）三、工作体会总的目标:争取组织管理不失分，资金管理无原则性问题，项目执行和效果小失分。一是提高数量。真实掌握辖区内所有人群花名册及建立各重点人群年度台帐（底册），掌握当年的各类重点人群的管理