弥漫性轴索损伤护理查房

弥漫性轴索损伤护理查房定义弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤,是在特殊外力机制作用下,脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化,意识障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难,可单独发生,亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管损伤和脑深部出血等同时发生,预后极差。DAI临床表现意识障碍DAI有原发性昏迷，大多数病人昏迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%~32%的病人可有中间清醒期。早期出现去脑强直和脑干症状:瞳孔变化34%~51%病人有瞳孔改变，瞳孔时大时小，光反射消失。生命体征改变呼吸不规律，呼吸急促或减慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，可有偏瘫。病例介绍50床，张根扣，男，49岁，患者2013-03-21因“外伤后意识障碍半小时”入住我院，急诊CT示“1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球及左侧岛叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血；2、左侧额部软组织肿胀；待除外左顶部皮下异物可能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、左侧上颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折；两侧上颌窦积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6.右侧第9、11肋骨折；左侧第3前肋可疑骨折；左侧第6前肋骨陈旧性骨折；7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧髂骨骨折，伴髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿可能；L5椎体后缘椎缘骨形成，继发椎管狭窄。”急诊拟“1.颅脑损伤2.面部、左内踝部皮肤挫裂伤”收入ICU。并立即给予监测生命体征、气管插管呼吸机辅助呼吸、头面部清创缝合、降颅压，抗感染，抗休克，止血、补液、营养神经等对症支持治疗，胸部胸带加压包扎，颈部支具固定，并完善相关检查。予2013年03月30日转入我科继续治疗，入科查体：T36.5℃、Bp140/92mmHg；嗜睡；GCS评分14分（E+V+M=4+4+6）；左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏；右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏；左面部伤口愈合良好，已拆线；颈托固定中；胸带固定中，左胸轻压痛，胸廓挤压征（+）；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音；左侧肢体肌力Ⅰ级，肌张力尚好；右侧肌力肌张力正常；双侧病理征未引出。病例介绍入科诊断:1.弥漫性轴索损伤；2.多发脑挫裂伤；3.右侧基底节出血；4.颅底骨折；5.左额颞部头皮血肿；6.左面部皮肤挫裂伤；7.面部多发骨折；8.环椎左侧块骨折；9.右肺及左肺下叶挫伤；10.右侧第9、11肋骨骨折；11.左侧髂骨骨折。既往史:既往体健，否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认有手术外伤史，否认食物及药物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会。个人史:生于原籍，久居本地，未到过“肺吸虫、血吸虫”等疫区及牧区，否认烟酒嗜好，否认不洁性生活史，无毒物接触史。家族史:否认有"血友病”等家族性遗传病史。入科后予告病重,向家属交代病情,要求家属加强陪护；给予抗感染、补液、营养脑神经及对症治疗；定时雾化翻身、扣背、吸痰,被动活动患肢,预防褥疮、深静脉血栓等并发症,密切监测生命体征。阳性体征03-21头颅CT示:1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球及左侧岛叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血；2、左侧额部软组织肿胀；待除外左顶部皮下异物可能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、左侧上颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折；两侧上颌窦积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6.右侧第9、11肋骨折；左侧第3前肋可疑骨折；左侧第6前肋骨陈旧性骨折；7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧髂骨骨折，伴髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿可能；L5椎体后缘椎缘骨形成，继发椎管狭窄。03-22CT示1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶，2、蛛网膜下腔出血；3、左侧侧脑室后角内出血；上述征象较前片无明显变化。4、左顶部皮下点状异物；5.左额颞部头皮肿胀,较前片明显。03-25CT:1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶，部分出血较前有吸收；2、蛛网膜下腔出血，较前片有吸收；3、两侧侧脑室后角内积血；4、左顶部皮下点状异物；5.左额颞部头皮稍肿胀。阳性体征3-30CT示1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶，出血较前（2013-03-25）有吸收，周围水肿带增宽；2、蛛网膜下腔出血，较前片相仿；3、两侧侧脑室后角内积血，较前片右吸收；4、颅骨骨折请结合前片，左顶部皮下点状异物；5、右肺中下挫裂伤，较前片（2013-03-21）有吸收，左肺挫裂伤已吸收；6.右侧第9、11肋骨折；左侧第3-5前肋走形扭曲，请结合临床复查；左侧第6前肋骨陈旧性骨折；7、两侧胸腔少量积液。04-08CT1、广泛性脑挫裂伤，出血灶较前（2013-03-30）明显吸收；2.脑室积血；颅骨骨折请结合前片，左顶部皮下点状异物。

03-21白细胞23.17葡萄糖9.7403-22白细胞11.6803-24白细胞13.16谷丙转氨酶97谷草转氨酶12703-25谷丙转氨酶295谷草转氨酶20903-27谷丙转氨酶349谷草转氨酶14303-29白细胞19.6303-30谷丙转氨酶262谷草转氨酶72护理问题:一意识障碍与脑损伤，颅内压增高有关1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应2保持体位舒适，并予以翻身拍背，2小时一次3保持呼吸道通畅4预防继发性损伤:床栏约束带保护，防坠床；吞咽咳嗽反射障碍时，不可经口进食，以免引起吸入性肺炎窒息:眼睑不能闭合做好眼部护理，以免发生暴露性眼炎5做好生活护理:床单元及衣物:翻身保持肢体功能位；口护一日2次，皮肤清洁二清理呼吸道阶段1指导并鼓励清醒病人咳嗽排痰2密切观察病人呼吸、面色意识,瞳孔变化每小时一次,体温4小时一次3保持呼吸道通畅,防止脑缺氧随时清除呼吸道分泌物,呕吐物翻身拍背、使呼吸道分泌物松脱,便于引流

吸痰前先吸入高浓度氧。每次吸痰时间＜15秒痰液粘稠给予气道湿化活雾化吸入每4~8小时一次,鼻饲流食时抬高床头,进食一小时内不宜搬动病人,防止食物反流入气道三有受伤的危险1卧床病人使用气垫床2协助改变体位时,动作轻稳,方法正确3病人躁动、兴奋时约束方法正确,不宜过紧4躁动时应专人守护,密切观察分析躁动原因,消除造成病人躁动的诱因,必要时遵医嘱给予镇静剂5抽搐发作时正确使用牙垫,勿强行按压肢体,以免造成舌咬伤及骨折6做好日常生活护理四潜在并发症:消化道出血1病人消化道出血能被及时发现并妥善处理2病人消化道出血时暂禁饮食,以免加重胃肠负担3密切观察生命体征、止血效果,及时记录出血时间、次数及量

4消化道出血护理措施:安稳清醒病人及家属，嘱勿紧张，配合护理意识障碍鸡呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发生遵医嘱立即经胃管抽出胃内残余液后，以冰盐水加去甲肾上腺素洗胃，然后胃内注入止血及胃粘膜保护剂出血停止后，可鼻饲温凉流食，以后逐渐增加饮食量五营养失调:低于机体需要量1评估病人营养状况,教会家属有关营养知识2根据病情设计合理的膳食结构,向患者及家属推荐食物营养成分表,提供热量来源3尽量选择适合病人口味的食物,少量多餐4意识障碍的病人,伤后24小时鼻饲流质饮食5长期卧床病人可能带鼻饲管出院,教会家属鼻饲方法及注意事项六有植物生存可能1防止营养不良的发生2防止褥疮发生3防止肢体萎缩及畸形:按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次10~30分钟，促进肢体血液循环进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关节处，保持功能位，防止关节僵硬穿“丁”字鞋，防止足下垂

4防止尿潴留及泌尿系感染:置管期间定时关闭，4小时开放一次，30分钟/次，锻炼膀胱，尿道口消毒2次/日，每天饮水1500~2000ml以上5防止便秘:合理饮食，多是纤维素高的食物；每日按摩下腹部3次，每次10~15分钟，促肠蠕动；保持每日大便一次，必要时通便6防止肺不张:翻身拍背，有目的的刺激病人咳嗽

7防止肺部感染保持呼吸道通畅,随时清除呼吸道分泌物,呕吐物保持环境清洁,空气清新8防止静脉血栓形成,合理安排输液顺序,合理选择静脉9指导并教会病人家属有关护理知识,以利于病人回归家庭生活,如日常生活护理,预防并发症的护理等护理目标患者意识逐渐恢复,生命体征平稳,意识障碍期间生理需求得到满足。患者呼吸道保持通畅,呼吸平稳,无误吸发生。患者营养状况能维持良好。患者未出现因不能活动所引起的并发症患者颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作能够及时发现和处理护理呼吸道护理消化道护理亚低温护理躁动护理药物护理加强基础护理预防并发症康复治疗护理心理支持健康教育DAI患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、交接班、病情观察、护理操作时反复亲切呼唤患者姓名,加强与患者交流,指导家属在耳边反复讲一些患者熟悉的人和事,听喜爱的音乐；给予痛觉及冷暖刺激,4次/天；伤后立即给予功能卧位,翻身后复议别动运动,意识恢复后尽早开始自助被动运动,并逐渐训练坐起、扶起站立,平衡移步等功能。相关知识一、常规治疗方案:1、重型颅脑损伤患者的现代处理首先应置于加强监护、密切观察病情，对呼吸、颅内压、血气、电解质、出入量及生命体征等进行监护和动态观察。2、保持呼吸道通畅，一旦出现呼吸困难及低氧血症，应立即行气管切开，早期应用呼吸机，定期检测血气分析，维持脑组织氧浓度，使脑组织免受继发性损害。3、常规应用止血剂、抗生素和促神经细胞代谢药物；4、适当补充水和电解质，防止水和电解质紊乱，静脉应用胰岛素，降低高血糖；5、控制脑水肿，根据颅内压增高的程度给与脱水药物，伤后早期可应用大剂量激素；6.对伤后无脑干功能衰竭的患者，出现一侧瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一侧大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位的患者采取去骨瓣减压治疗，以缓解颅内压增高所致的继发性脑损害；7、脑保护治疗包括使用钙离子拮抗剂，应用镇静、冬眠和抗癫痫药物等；8、积极的防治并发症，如肺部、尿路、颅内及全身感染，包括细菌和真菌感染；呼吸功能衰竭，包括中枢性和周围性呼吸功能衰竭，急性肾功能衰竭，应激性溃疡等。二、亚低温脑保护疗法:近20年来,关于降温在32℃至34℃的亚低温治疗进行了大量研究,发现亚低温治疗可降低重型颅脑损伤的病死率、降低颅内压和脑细胞氧代谢率、提高脑灌注压、提高脑组织乳酸清除率、改善脑组织氧分压、脑血流等。在方法上要求伤后早期降温,治疗1~3天,或根据病情适当延长。最近的低温治疗方案为伤后6小时内把体温降至32~33℃,维持24~48小时,Clifton等及Marion等分别报道亚低温治疗显示神经功能恢复方面有改善,然而最近Clifton等报道经多中心实验显示亚低温治疗并不能改变长期预后。三、内源性脑损伤因子的清除:脑外伤后脑组织缺血、缺氧产生大量的氧自由基，并参加脂质过氧化反应，使细胞膜结构特别是脑毛细血管内皮细胞的损伤，改变血管的渗透性，加重脑水肿及神经功能损害。因而有人提出氧自由基清除剂的使用理论上将可改善脑水肿，逆转预后。包括目前常使用的甘露醇、维生素C.维生素E等药物及类固醇、超氧化物岐化酶等。四、脑保护剂的使用:如胞二磷胆碱、能量合剂、各种神经生长因子以及各种氨基酸等均有促进神经功能恢复的作用,高压氧有时会有功效。预后：DAI的症状多较严重，有时难以治愈，Wilberger等报告DAI死亡率在50%左右，恢复良好者小于25%。Cordobes等报告的死亡率在49%左右，植物生存在15%左右，痊愈率在5%。Adams等报道中型DAI病死率为57%。DAI的严重程度及预后与下列因素有关：1、年龄：年龄大于50周岁预后较差；2、GCS评分小于8分预后较差；3、瞳孔有改变者较无改变者预后差；4、有高颅内压者较无高颅内压者预后差；5.有其他心肺合并症者较无合并症者预后差。谢谢！

护理教学查房

什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力,并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题,评价护理计划、护理措施的落实与效果,确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法

随机式方法事先告知查房的内容,积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类:1.由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2.由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类:以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类:传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论,带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点:A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架

病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数:1次/月，1小时左右1查房对象:现住院病人2查房者要求:被查者:实习同学、护士查房者:带教老师或护士长3教学查房要求:（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1.查房前准备2.床旁查房3.评价、总结

查房1.查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3.查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4.查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6.查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2.床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1.病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2.床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2.带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5.离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢