肝性脑病-文档

肝性脑病（hepaticencephalopathy）教学大纲掌握病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗熟悉:肝性脑病的发病机制亦称肝性昏迷（hepaticcoma）是严重肝病或门体分流引起的,以代谢紊乱为基础,中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现智力减退、意识障碍、行为失常、昏迷Clinicallyitmanifestsitselfasmentaldisturbanceandcoma.ConceptClassificationanddenomination根据原因分为三种类型A型（肝性脑病伴急性肝衰竭）B型（肝性脑病伴门体旁路）C型（肝性脑病伴肝硬化及门脉高压和（或）门体分流）——最常见

病因各型肝硬化（病毒性肝硬化最常见）70%门体分流手术重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）暴发性肝衰竭原发性肝癌严重胆道感染妊娠期急性脂肪肝发病机制病理生理基础门腔静脉之间分流或侧支循环形成肝功能衰竭神经毒素学说神经递质假说谷氨酰胺代谢+肠道细菌对含氮物质的分解血氨来源胃肠道肾骨骼肌

NH4+

NH3PH>6PH<6血氨去路尿素合成脑肝肾消耗肾排泄肠道:氨中毒学说

干扰脑的能量代谢增加脑对酪氨酸苯丙氨酸的摄取谷氨酰胺合成增加,导致脑水肿干扰神经的电活动诱因

—影响毒素进入脑组织量

改变脑组织对毒素的敏感性便秘、尿毒症门体分流低血糖上消化道出血蛋白摄入过多低钾性碱中毒低血容量与缺氧其它：镇静、麻醉、手术、感染

大量利尿、放腹水氨的产生、吸收增加:高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘、低钾碱中毒低血容量、肾前性氮质血症:腹泻、呕吐、消化道出血、大量利尿、放腹水门体分流—氨进入体循环血管阻塞:门静脉血栓、肝静脉血栓药物:镇静剂、麻醉剂、酒精原发性肝癌；肝对氨的代谢能力减退诱因—影响血氨进入脑组织量

改变脑组织对氨的毒性

神经递质的变化

γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质GABA

Cl-通道

BZ

BARBGABA/BZ复合体模式图肠道细菌GABAGABA受体巴比妥类苯二氮卓类药物Cl通道开放（产生）（结合）中枢抑制GABA/BZ学说假神经递质学说去甲肾上腺素酪氨酸酪氨苯丙氨酸苯乙胺β-苯乙醇胺真性神经递质假性神经递质β-羟酪氨脑细胞神经传导障碍肠道脑组织食物中兴奋性神经递质色氨酸正常时色氨酸与白蛋白结合不易透过血脑屏障肝病时白蛋白降低,游离色氨酸增加色氨酸透过血脑屏障→5-羟色胺5-羟吲哚乙酸二者为抑制性神经递质Pathology急性肝功能衰竭所致的HE脑组织通常无明显病理改变,但多有脑水肿慢性HE患者可以出现大脑和小脑灰质以及皮层下组织的星形细胞肥大和增多阿尔茨海默Ⅱ型星形细胞—HE脑组织中星形胶质细胞的特殊病理形态学改变病程长者大脑皮层变薄,神经元及神经纤维消失,皮层深部有片状坏死,甚至累及小脑和基底部临床表现急性肝性脑病，诱因不明显，起病后很快进入昏迷，常无前躯症状慢性肝性脑病，常有诱因，可反复发作，终末期昏迷加深→死亡可有明显黄疸、出血倾向、肝臭；并感染、肝肾综合征、脑水肿主要表现:高级神经中枢功能紊乱:性格改变、智力下降、行为异常、意识障碍运动和反射异常:扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进、病理反射分期

意识障碍程度

神经系统表现

脑电图

0期（潜伏期）无异常无病理征正常Ⅰ（前驱期）

轻度性格改变，行为失常、睡眠障碍可有扑翼样震颤多正常Ⅱ（昏迷前期）

行为失常↑，睡眠障碍（倒错），定向力、理解力障碍

腱反射↑，肌张力↑，踝阵挛，扑翼样震颤（+）

异常

Ⅲ（昏睡期）

昏睡，精神错乱，狂躁

同Ⅱ期，锥体束征（+）扑翼样震颤（+）异常

Ⅳ（昏迷期）

神志完全丧失，不能唤醒，抽搐

浅昏迷：反射（+），张力↑，深昏迷：张力↓，瞳孔大

明显异常

早期表现有表情淡漠,反应迟钝。随后出现扑翼样震颤随后出现烦躁不安,性格改变,行为失常后期出现昏睡、昏迷亚临床肝性脑病

（轻微肝性脑病）（0期,潜伏期）

有严重肝病,尚无明显的肝性脑病的临床表现,精细的智力测验或电生理检测可发现异常情况。患者反应力低,不宜驾车及高空作业。是肝性脑病发病过程中的一个阶段。实验室和其他检查血NH3:慢性↑，动脉血氨较稳定、可靠，急性不高脑电图:特异性不强。节律变慢，4-7/秒θ波，1-3/秒δ波，对早期和亚临床价值小诱发电位:用于轻微肝性脑病的诊断和研究心理智能测验:木块图试验、数字连接试验、数字符号试验。适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选CTMRI:（排除脑血管意外、颅内肿瘤）急性-脑水肿，慢性-脑萎缩磁共振波谱分析—新开展临界视觉闪烁频率-轻微肝性脑病

诊断严重肝病或广泛门体侧枝循环,有诱因精神紊乱、昏睡、昏迷（不同程度意识障碍）,扑翼样震颤明显的肝功能障碍,血NH3↑脑电图改变心理智能测验、诱发电位、临界视觉闪烁频率异常头CT或MRI排除脑血管意外、颅内肿瘤鉴别诊断低血糖脑血管意外镇静剂过量糖尿病尿毒症中毒（药物、酒精、重金属）脑部感染离子紊乱肺性脑病治疗原则

消除诱因

营养支持治疗减少肠内毒物的生成和吸收

促进体内氨的代谢调节神经递质积极治疗原发肝病治疗消除诱因-纠正离子紊乱-止血和清除肠道积血：乳果糖或弱酸灌肠-预防和控制感染-慎用镇静药物及肝损伤的药物：禁用阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类，吗啡、水合氯醛、杜冷丁-有狂躁不安:安定1/2-1/3.抗组胺药（异丙嗪、扑尔敏）营养支持治疗促进合成代谢，抑制分解代谢饮食：初禁蛋白，1-2期限制在20g/d以内后摄入蛋白1-1.5g/kg.d植物蛋白、热能、维生素、白蛋白、血浆吗啡蛋白治疗减少肠内毒物的生成和吸收-清洁肠道:生理盐水、弱酸性液-口服乳果糖或乳梨醇:酸化肠道使肠道产氨减少，减少氨的吸收-抑制细菌生长:甲硝唑、新霉素、利福昔明-益生菌制剂:乳酸杆菌、双歧杆菌等细菌治疗促进体内氨的代谢—降氨治疗:促进尿素合成降氨，促进脑肾利用和消耗氨合成谷氨酸及谷氨酰胺，降氨，减轻脑水肿新近L-鸟氨酸-L-门冬氨酸鸟氨酸-α-酮戊二酸谷氨酸钠过去常用谷氨酸钾精氨酸治疗调节神经递质纠正氨基酸代谢紊乱减少假神经递质

给予支链氨基酸

po或ivgtt

六合AA250mlivgttQdGABA/BZ复合体受体拮抗药

(氟马西尼)治疗基础疾病的治疗-改善肝功能-阻断肝外门-体分流-人工肝:分子吸附剂再循环系统-肝移植

预后

诱因明确、易消除,肝功能尚好,预后可黄疸、出血倾向、暴发性肝衰竭预后差轻微肝性脑病,经治疗可以好转肝硬化终末期,起病缓慢、反复发作,昏迷至死亡Keypoints肝性脑病的发病机制与神经毒素特别是氨对脑的毒性作用有关根据临床表现分为轻微肝性脑病和肝性脑病四期治疗包括去除诱因、减少氨的产生和吸收及其对脑的作用男，68岁，乙肝肝硬化5年，1天前进食高蛋白饮食后出现随地大小便，衣冠不整，查体:神清，问答尚合理，查体合作