典型护理案例查房课件

典型护理案例查房

心血管科一区

1.主查者:神福妹协查者:徐慧林2.护理查房目的:制定心衰合并甲状腺功能亢进性心脏病低钠血症患者的饮食方案3.病例资料姓名:陈家杰性别:男年龄:31岁住院号520661入科时间:2018-08-3015:17主诉:反复心悸4年余，加重伴气促、腹胀5天。4.简要病史(一)既往史:甲亢病史3年余，未规律服药。个人史:吸烟史10余年，每天1包左右。饮酒史十余年，2-3天一次，一次6-7罐。家族史:父母亲以及有一个叔叔均有甲亢史5.简要病史(二)4年前,无明显诱因下出现心悸、怕热、多汗等症状；2年前,检查甲状腺彩超示甲亢。此后心悸症状反复发作；5天前,无明显诱因出现心悸气促、呼吸困难,伴腹胀、双下肢水肿,昨日至我院急诊就诊。6.30/8入我科症见:神清，精神一般，时有胸闷心悸，腹胀，偶有咳嗽后恶心感，双下肢明显水肿，口干。纳眠可舌:暗红苔:白脉象:细二便调。现病史7.20：40分诉不适，患者神清，面色苍白，明显气促，呼吸40次/分，呼吸困难，体温36.2℃，心率约140bpm，血压90/50mmHg立即予摇高床头半坐卧位,中流量吸氧,并予去乙酰毛花苷注射液强心,停用硝酸甘油扩血管、多巴胺注射液利尿升压等抗心衰处理现患者症状较前缓解,心监示血压106/80mmHg、心率122次/分,呼吸25次/分。继续观察患者病情变化,复查心酶、心梗、NT-proBNP,DIC组合等2018-08-3021:27抢救记录考虑甲状腺危象,表现为心衰发作8.诊断中医诊断：心衰病气阴虚血瘀水停证西医诊断：1.慢性心力衰竭2.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进性心脏病(？)3.肝功能不全4.肺部感染9.辅助检查:2018-08-29查血液分析:PLT:89×10^9/L；PT:23.7秒，APTT37.8秒；超敏肌钙蛋白Ⅰ:0.131ng/ml；钠121.2mmol/L，氯84.8mmol/L，血气分析:pH=7.286，PaCO2:15.2mmHg，钾:5.1mmol/L，钠:122.9mmol/L。08-30查BNP:11035ng/L；白细胞总数12.03E+9/L、血小板总数64E+9/L；血浆凝血酶原时间;42.0秒、氯82.4mmol/L、尿素13.24mmol/L。10.3/9辅助检查:心脏彩超:EF:41%,左房（39mm)、左室(左室舒张末58mm,收缩末46mm)、右房(59×42mm)增大，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣关闭不全（轻-中度），三尖瓣关闭不全（中度），左室收缩功能减低。甲状腺彩超:甲状腺弥漫性肿大伴血供丰富，考虑甲亢声像，未排合并桥本可能，请结合临床。11.1.按重症监护,低盐低脂高钠饮食,持续低流量吸氧,记24小时出入量。简要治疗（一）:12.2.治疗上予还原型谷胱甘肽、葡醛内酯片护肝,碳酸氢钠片碱化尿液,硝甘泵入扩冠；注射用呋塞米、口服螺内酯利尿；地高辛强心,甲巯咪唑片抑制甲状腺内过氧化物酶,盐酸普萘洛尔片降低心肌收缩力与收缩速度；门冬氨酸钾镁片稳定心肌细胞电活动,多烯磷脂酰胆碱胶囊恢复肝功能与酶活力,辅酶Q10胶囊强心护心,丹参注射液活血化瘀通脉。简要治疗（二）:13.患者降钙素原4.22ng/ml,CR示心肺改变,考虑心源性肺水肿合并双肺感染；双侧少量胸腔积液,考虑肺部感染,予(小虎宁)注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠抗感染。简要治疗（三）:14.实验室检查日期/项目入量ml出量mlB-型脑尿钠肽ng/L

γ-谷氨酰转肽酶U/L

白细胞总数E+9/L钾mmol/L钠mmol/L氯mmol/L29/85.1121.284.830/8183546001103512.034.16122.282.431/8185042001159610211.893.69128.682.01/9152546509.252.88129.785.22/9267266201002.8134.388.33/9251883704.63132.191.86/92261380061251409.694.18128.085.715.床边四诊资料收集

请移步到病房16.护理问题及已实施的护理措施气体交换受损:与肺部感染有关电解质紊乱:与钠代谢紊乱、钾代谢紊乱有关体液过多:与心功能不全、肝功能不全有关知识缺乏:缺乏疾病认知、用药知识、和相关饮食注意事项2345潜在并发症：猝死、喘脱、甲状腺危象117.1.密切观察神志、瞳孔、心率（律）的改变,有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、低血压、心率加快等,及时预防心衰的发生。2.指导患者避免用力大便、饱食、活动强度过大、情绪激动、感染等加重心脏负担的行为。一旦心衰发作或心律失常及时通知医护人员,备好抢救药品。一、潜在并发症:猝死、喘脱、甲状腺危象18.3.根据喘息气短的程度及伴随症状，取适宜卧位，半卧位或端坐位，必要时安置床上桌，以利于患者休息:鼓励患者缓慢深呼吸，以减缓呼吸困难。4.密切观察患者喘息气短的程度、持续时间及有无突然加重的征象，评价缺氧程度。观察有无皮肤红润、温暖多汗、结膜球充血、波动性头痛等二氧化碳潴留的表现。一、潜在并发症:猝死、喘脱、甲状腺危象19.5、严密观察患者心电图情况以及生命体征，及时发现患者有无心律失常等。6.预防甲状腺危象的发生，注意观察有无典型甲状腺危象临床表现为高热、大汗淋漓、心动过速、频繁的呕吐及腹泻、谵妄，甚至昏迷，最后多因休克、呼吸及循环衰蝎以及电解质失衡而死亡。一、潜在并发症:猝死、喘脱、甲状腺危象20.1、观察病人呼吸性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难及反常呼吸，发现异常及时报告处理。2、穴位按摩风门、肺俞、合谷等以助宣肺定喘。3、穴位贴敷遵医嘱取穴，随症配穴。如：心俞、足三里、肺俞、百会、内关、肾俞、三焦俞、关元等。4.指导患者进行呼吸功能锻炼，常用的锻炼方式有缩唇呼吸、腹式呼吸等。二、气体交换受损:与肺部感染有关21.1、定期查生化八项，持续监测患者血清钠、血清钾的数值，及时作出相应处理。2、密切观察患者，如出现食欲缺乏、腹胀、胸闷、心悸、四肢肌力减退、情感淡漠、记忆力减退等可能是出现低钾血症，要及时复查血钾值，必要时补钾。3.重视患者主诉，如患者出现味觉减退、肌肉酸痛、头痛、个性改变、恶心呕吐甚至昏迷等，有可能是出现低钠血症，要及时复查血清钠值，必要时补钠。三、电解质紊乱:和钠代谢紊乱、钾代谢紊乱有关22.1、协助患者取半坐卧位休息，可适当抬高双下肢。2、准确记录24小时出入量，限制摄入量（入量比出量少200～300ml），正确测量每日晨起体重（晨起排空大小便，穿轻薄衣服，空腹状态）。3、使用利尿剂的护理：用药注意事项，不良反应的观察，定期复查电解质，观察有无水、电解质紊乱。4.中药汤剂宜浓煎，少量多次温服，攻下逐水药宜白天空腹服用。四、体液过多:与心功能不全、肝功能不全有关23.1.向病人介绍心衰以及甲亢的基本知识，并告知其肝功能不全所用药物可能引起的一系列不良反应。告知患者甲状腺疾病的预防知识：（1）指导患者按医嘱服药，不能自行停药或者减量，定期检测药物副作用，甲亢药粒细胞减少在初期用药2-3月内多见，白细胞小于3*10E9/L，或者粒细胞小于1.5*10E9/L应停药，皮疹不停药可用抗组胺药，中毒性肝炎立即停药抢救。五、知识缺乏:缺乏疾病认知、饮食、和用药知识24.五、知识缺乏:缺乏疾病认知、饮食、和用药知识

（2）使用利尿剂的护理:每日监测，准确记录出入量，自我观察水肿消退情况，应用保钾利尿剂时注意观察胃肠道反应、嗜睡、乏力等，定期监测血钾、血钠浓度，防止低钠低钾的出现疲倦乏力、食欲明显减退及意识障碍时，应高度警惕低钠血症的发生，尽快治疗25.（3）使用洋地黄的护理:严密观察病人使用后的反应，必要时监测血清地高辛浓度；教会病人服用地高辛时自测脉搏，当脉搏<60次/分时停用，并报告医师；观察洋地黄毒性反应，如心脏、胃肠道、神经系统等。（4）中药汤剂宜浓煎，每剂100ml分上下午服用。服药期间不宜进食辛辣刺激之品，以免影响药效。五、知识缺乏:缺乏疾病认知、饮食、和用药知识26.（2）活动强调动静结合，根据心功能情况，进行适当活动和锻炼。活动中若出现明显胸闷、气促、眩晕、面色苍白、紫绀、汗出、极度疲乏时，应停止活动，就地休息。太极拳:每天1次，每次20分钟。可改善不良心理状态，疏通经络气血，具有保精、养气和存神的作用。五、知识缺乏:缺乏疾病认知、饮食、和用药知识27.

3.饮食指导：总的饮食原则是宜进清淡含维生素高的蔬菜、水果及营养丰富的鸡蛋、淡水鱼等，同时应予以养阴生津之物，如银耳、香菇、淡菜、燕窝等。忌食辛辣食物；忌食含碘多的食物如海带、紫菜等海产品；少喝浓茶、咖啡，不喝酒、不抽烟。宜食甘凉，益气养阴、活血利水之品，如山药、银耳、百合、莲子、枸杞子、赤小豆等。

五、知识缺乏:缺乏疾病认知、饮食、和用药知识28.入院后通过上述的治疗护理措施的落实，查房见:患者神清，精神一般，胸闷心悸，全身乏力，腹胀较前减轻，偶有咳嗽后恶心感，口干，全身红疹，以腹部为主，有瘙痒感。T:36.2℃，HR:102次/分、BP:118/95mmHg、R:21次/分。昨日总入量2261ml，总出量3800ml。查体:呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。舌暗红，苔白，脉细。患者目前状态:29.四诊合参望:神清，消瘦，巩膜黄染，全身皮肤轻度黄染，腹部见红色皮疹，舌:暗红苔:白闻:呼吸顺畅，无异味问:皮肤瘙痒较前明显缓解，时有胸闷心悸，腹胀较前好转，偶有咳嗽后恶心感，口干。切:脉细，听诊各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部柔软30.辨证分析心主血脉,心气虚则无力推动血行,致血液瘀阻于脉络脾虚无力运化水湿,湿聚成痰缘患者嗜烟嗜酒,五脏功能失调,人的气血化生之源不足肾虚则阴液不足,水部济火,心肾不交,而致心肾阴虚肺失宣降可见胸闷气促31.舌暗红,苔白,脉细亦为佐证。本病病位在心,与肺脾肾关系密切,证属本虚标实,病情危重,积极治疗,预后差。32.中医治则治法益气养阴,活血通脉兼以清热化痰为法33.该患者的诊断是心衰合并甲状腺功能亢进性心脏病，中医症属：气阴虚血瘀水停症，甲亢属于消耗性疾病，如何合理制定饮食方案？心衰的饮食原则有一项是控制钠盐摄入量，但是该患者入院到现在一直处于低钠状态，如何合理补钠？患者目前的护理难点:34.护理查房目的制定心衰合并甲状腺功能亢进性心脏病低钠血症患者的饮食方案请大家讨论:35.前言:低钠血症是甲亢性心脏病常见的并发症之一，由于心衰患者心功能不全，肝功能受损，肝脾淤血，患者的食欲差，临床上多给予限盐，强心、利尿等治疗方案，导致患者低钠血症顽固，我们现在来讨论如何制定患者的饮食方案。36.护理新进展结合患者目前的饮食状况,通过中医特色疗法改善患者的胃肠淤血情况。37.针灸:足三里、内关,三阴交、神门、内关、太冲及照海可治疗气阴两虚型心衰导致的胃肠淤血。中药贴敷:天枢,神阙、关元、气海、中脘、足三里、可用吴茱萸散进行贴敷,吴茱萸散温中,止痛,理气,燥湿,治呕逆吞酸调理脏腑气血,可治疗改善气阴两虚型心衰导致的胃肠淤血。情志相胜疗法,有人又称为以情胜情法、五志相胜疗法、以情志克制情志疗法、情态相胜疗法等:思伤脾,思虑过度可令人神疲、懒言、失眠、健忘、心悸、不思饮食、腹胀等。木克土,故可以利用愤怒情绪来克制过度思虑。38.腰背部皮下相关结节刺血拔罐,在肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞等穴位周围皮下结节刺血拔罐,3天1次,一般1次见效。这种方法治疗食欲不振的作用最强,并不是最快的方法。芒针沿着胃围刺,这融进了西医解剖学的知识,根据胃的解剖结构围刺,针刺进入体内,胃自己会躲避毫针的针刺,在胃的四周芒针针刺会使包围起来的胃上下频繁蠕动,可将胃内容物迅速排空,产生饥饿感。这个是改善食欲最快的解决方法,多数患者针刺不到一分钟就有饥饿感了,我形容它“秒杀食欲减退”。39.甲亢心可进行穴位按摩⊙可以经常按摩天突穴⊙可以经常按摩颊车穴⊙可以经常按摩风池穴⊙可以经常按摩内关穴食疗也是中医常用的治法中医中药研究证明,甘草和中益气,补虚解毒之药,甘草制剂具有明显的盐皮质