基层医疗机构病案管理规范

基层医疗机构病案管理规范第一章总则为规范基层医疗机构病案管理工作，提高病案的质量、完整性和可用性，确保患者信息的安全和隐私，依据国家相关法律法规及卫生行政部门的要求，制定本规范。病案是医疗机构为患者提供医疗服务的重要记录，包含患者的病史、诊疗过程、医疗措施及结果等信息，是医疗质量管理和医疗安全的重要依据。第二章适用范围本规范适用于各级基层医疗机构，包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心及其他基层医疗机构。所有涉及病案管理的工作人员均应遵守本规范。第三章病案管理的基本原则病案管理遵循以下基本原则：1.完整性原则：病案应完整记录患者的诊疗过程，确保信息的全面性。2.准确性原则：病案记录必须真实、准确，反映患者的实际病情和治疗情况。3.时效性原则：病案应在医疗活动结束后及时完成，确保信息的及时性。4.保密性原则：病案信息应严格保密，未经过患者同意不得随意披露。5.合规性原则：病案管理应符合国家法律法规及卫生行政部门的相关要求。第四章病案的收集与归档病案的收集与归档包括以下几个方面：1.病案材料的收集由负责医生、护士及病案管理人员共同完成，确保病案材料完整。2.病案内容包括但不限于：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、出院小结等。3.病案应在患者出院后及时整理归档。整理后的病案需按规定的格式装订，并编号、登记入册。4.归档病案应存放在专门的档案室，档案室应具备防火、防潮、防盗等安全措施。第五章病案的审批与使用病案的审批与使用管理如下：1.医生在填写完病案后，需由专门的审核人员进行审核，确保病案的准确性和完整性。2.审核通过的病案方可归档，未通过审核的病案需进行修改和补充。3.病案的使用应遵循“谁使用、谁负责”的原则，使用病案的人员需遵循相关保密规定。4.病案可用于临床研究、医疗质量管理、教学培训等，但需在使用前获得相关部门的批准。第六章病案的保管病案的保管工作包括以下内容：1.归档后的病案应由专人负责保管，病案管理人员需定期对病案进行检查和维护。2.病案应存放在安全、干燥、通风良好的环境中，避免受潮、变质。3.病案的借阅与转递需按照规定流程进行，借阅人员需填写借阅登记表，明确借阅时间、目的及归还日期。4.借阅的病案应在使用后及时归还，确保病案的完整性和安全性。第七章病案的监督与评估为了确保病案管理的有效性，建立如下监督与评估机制：1.定期对病案管理工作进行自查与评估，发现问题及时整改。2.设立病案管理工作责任制，明确各岗位的职责，确保病案管理工作有人负责。3.定期开展病案管理培训，提高相关人员的业务水平和管理能力。4.收集病案管理工作中的意见和建议，进行总结和改进，促进病案管理的持续优化。第八章附则本规范由基层医疗机构病案管理部门负责解释，自颁布之日起实施。各级医疗机构可根据本规范结合实际情况，制定相应的细则和实施方案，确保病案管理工作规范、有效。第九章未来修订本规范应根据国家法律法规、行业标准及基层医疗机构的实际情况进行定期修订。修订工作应广泛征求意见，确保规范的适用性和实用性。第十章相关条款本规范自发布之日起生效，所有基层医疗机构及相关人员应严格遵守。如有违反，将根据相关管理规定给予相应的