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文档简介

护理文件管理制度第一章总则第一条目的与依据为了规范医院护理文档的管理，确保医疗服务质量和医院信息的安全，订立本制度。第二条适用范围本制度适用于医院内全部相关护理人员，包含护士长、护士、护理助理等。第三条定义护理文件：指医院内与护理服务相关的文档，包含但不限于护理记录、护理评估、护理计划、护理交接、护理引导和护理研究等。责任护士：指负责相关护理文件的具体管理和归档工作的护士，由护士长指定。质控部门：指医院内负责质量管理和审核的专业部门。第二章护理文件的创建与记录第四条创建原则护理文件应当及时、准确、完整地记录患者的护理过程和相关信息，确保医疗服务的连续性。第五条护理记录要求护理记录应依照规定的格式进行填写，包含患者基本信息、护理时间、护理内容、护理措施和效果评价等。护理记录应使用规范的词汇和术语，严禁使用模糊、含糊不清的描述。护理记录应签名并注明记录人员的姓名和日期，确保责任明确。第六条特殊护理记录对于特殊护理情况，如病危、病重、手术等，应当认真记录患者的生命体征指标、护理操作、治疗效果等，并及时上报。第七条护理记录的修改和删除护理记录一经填写后，不得随便修改和删除，如需修改应依照规定的程序进行，修改记录应注明原因和修改时间。护理记录的修改和删除应有相关护理人员的签字同意，并由责任护士在修改记录后签字确认。第三章护理文件的归档和保管第八条归档原则护理文件应依照规定的时间和程序进行归档，保证信息的完整性和可靠性。第九条归档责任责任护士负责将护理文件依照科室和患者次序进行归档，并记录归档情况。质控部门负责对护理文件的归档进行定期审核和检查，确保归档的准确性和规范性。第十条护理文件的保管护理文件应放置在封存的文件柜中，确保安全可靠。护理文件应定期进行备份，并保管在安全的电子介质中，以备不时之需。第十一条护理文件的查阅和借阅护理文件的查阅和借阅应依照规定的程序进行，并由具有相应权限的人员进行。对于需要查阅和借阅护理文件的人员，应填写相应的申请表，并经过相关护理部门的审批同意。第四章护理文件的销毁与迁存第十二条销毁原则护理文件应依照规定的时间和程序进行销毁，确保信息的安全和隐私的保护。第十三条销毁程序责任护士应依照规定的时间将已经过期的护理文件进行销毁，销毁记录应认真记录销毁的时间、人员和原因。质控部门应对销毁程序进行审核和监督，确保销毁的合法性和安全性。第十四条护理文件的迁存对于特殊情况下需要迁存护理文件的，应依照规定的程序进行迁存，确保信息的连续性和可靠性。第五章违规与惩罚第十五条违规行为无故拖延或拒绝填写护理文件的；随便修改、删除或伪造护理记录的；放任护理文件被损毁、丢失或泄露的。第十六条惩罚措施对于违规行为的护理人员，医院将依照规定的程序进行调查和处理，包含但不限于批判教育、诫勉谈话、记过、降职等。第十七条申诉和复核对于受各惩罚的护理人员，有权利提出申诉，并经过相关部门的复核和审查。第六章附则第十八条相关规定除本制度外，还应遵守医院相关的护理、医疗和信

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