病案质量管理委员会制度

病案质量管理委员会制度一、前言

为确保医疗质量，规范病历管理，提高医疗服务水平，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本制度。病案质量管理委员会（以下简称“委员会”）负责对医疗机构病历质量进行监督、管理和评价，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：医疗机构应按照规定，对病历实行分类保存，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.病历保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限不少于30年，门诊病历保存期限不少于15年。

3.病历保存方式：纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀；电子病历应存储于医疗机构信息系统，实行备份管理。

4.病历销毁：达到保存期限的病历，经委员会审批后，可按照规定程序进行销毁。销毁过程中，应确保病历信息安全，防止泄露患者隐私。

5.病历保存环境：医疗机构应设立专门病案室，配备符合国家标准的病案柜、消防设施、监控设备等，确保病历保存环境安全。

6.病历保存责任：医疗机构应明确病历保存责任人，负责病历的收集、整理、归档、保管和销毁等工作。责任人应具备相关专业知识和技能，确保病历保存管理工作规范、高效。

7.定期检查：委员会应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理工作落实到位。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a.真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。

b.完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化及转归等。

c.及时性：医务人员应于患者就诊或住院期间，及时完成病历书写。

d.规范性：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范。

2.病历书写责任

a.住院病历：由主管医生负责书写，实习医生、进修医生在上级医生指导下参与。

b.门诊病历：由接诊医生负责书写。

c.病历修改：医务人员应严格按照规定程序修改病历，确保病历的真实性和完整性。

3.病历书写质量控制

a.医疗机构应设立病历质量控制部门，对病历书写质量进行监督、检查和评价。

b.病历质量控制部门应定期对医务人员进行病历书写培训，提高病历书写质量。

四、病历归档管理

1.病历归档原则

a.及时归档：患者出院或就诊结束后，医务人员应将病历及时归档。

b.分类归档：病历应按照规定进行分类归档，便于查阅和管理。

2.病历归档流程

a.住院病历：主管医生完成病历书写后，交由病案室进行整理、归档。

b.门诊病历：接诊医生完成病历书写后，交由门诊病案室进行整理、归档。

3.病历归档责任

a.病案室负责病历的收集、整理、归档工作。

b.病案室应定期对已归档病历进行核查，确保病历的完整性和准确性。

4.病历归档环境

a.病案室应具备符合国家标准的档案保管条件，确保病历安全、保密。

b.病案室应建立健全病历查阅、借阅、复制等管理制度，防止病历丢失、损坏和泄露患者隐私。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.医务人员：在诊疗工作需要时，有权查阅相关患者的病历。

b.患者本人：有权查阅和复制自己的病历，但需符合相关规定。

c.法定代理人：患者的法定代理人有权查阅和复制患者的病历。

d.其他相关人员：在法律法规允许的范围内，其他相关人员经患者同意或委员会批准后，可查阅患者病历。

2.查阅程序

a.医务人员查阅病历时，需通过医疗机构内部信息系统进行，确保病历信息安全。

b.患者及法定代理人查阅病历，应向医疗机构提出书面申请，并提供有效身份证明。

c.其他相关人员查阅病历，需提交相关证明材料，经委员会审批后方可查阅。

3.查阅范围

a.医务人员查阅病历时，应限于诊疗工作需要，不得超出职责范围。

b.患者及法定代理人查阅病历，可查阅除会诊记录、死亡病例讨论记录以外的病历内容。

c.其他相关人员查阅病历，根据实际情况和委员会审批结果确定查阅范围。

4.查阅时间

a.医务人员应在诊疗工作期间，合理利用时间查阅病历。

b.患者及法定代理人查阅病历，医疗机构应在收到申请后及时提供。

5.查阅场所

a.医务人员查阅病历，应在医疗机构内部指定场所进行。

b.患者及法定代理人查阅病历，可在医疗机构指定的接待区域进行。

6.查阅记录

a.医疗机构应建立健全病历查阅记录，记录查阅人员、时间、查阅内容等信息。

b.病历查阅记录应保存一定期限，以备核查。

7.信息保密

a.所有查阅病历的人员，均应遵守病历信息保密规定，不得泄露患者隐私。

b.违反病历信息保密规定的人员，将依法追究法律责任。

六、病历复制管理

1.复制权限

a.患者本人：有权要求复制自己的病历。

b.法定代理人：患者的法定代理人有权要求复制患者的病历。

c.其他相关人员：在依法获得患者同意或委员会批准后，有权复制病历。

2.复制程序

a.患者或法定代理人要求复制病历，应向医疗机构提交书面申请，并提供有效身份证明。

b.医疗机构在收到申请后，应在规定时间内提供病历复制服务。

c.其他相关人员复制病历，需提交相关证明材料，经委员会审批后，医疗机构方可提供复制服务。

3.复制内容

a.纸质病历的复制应包括病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、检查报告、医嘱单等。

b.电子病历的复制，医疗机构应提供病历的电子版或纸质版。

4.复制限制

a.病历复制应遵循国家有关法律法规，不得复制涉及患者隐私和医疗机构商业秘密的内容。

b.医疗机构有权拒绝不合法的病历复制请求。

5.复制费用

a.病历复制费用应按照国家和地方相关规定执行，医疗机构不得擅自提高收费标准。

b.医疗机构应在醒目位置公示病历复制收费标准。

6.复制记录

a.医疗机构应建立病历复制记录，记录复制人员、时间、复制内容等信息。

b.病历复制记录应保存一定期限，以备核查。

7.信息安全

a.医疗机构应采取措施，确保病历复制过程中的信息安全，防止病历泄露。

b.复制病历的人员应遵守病历信息保密规定，不得泄露患者隐私。违反规定者将依法追究法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗纠纷或医疗事故时，医疗机构应按照规定封存相关病历。

b.法律法规规定的其他需要封存病历的情形。

2.封存程序

a.医疗机构应指定专人负责病历封存工作。

b.封存病历时，应在患者或法定代理人、相关医务人员在场的情况下进行。

c.封存病历应使用专用封条，并在封条上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.启封条件

a.封存病历需在医疗纠纷、医疗事故处理结束后启封。

b.经患者或法定代理人同意，或法律法规规定的其他情形。

4.启封程序

a.启封病历应由封存人在患者或法定代理人、相关医务人员在场的情况下进行。

b.启封病历时，应记录启封日期、启封原因、启封人等信息。

c.启封后的病历应按照规定进行归档管理。

八、病历质量管理

1.质量监督

a.委员会负责对病历质量进行监督、检查和评价。

b.医疗机构应设立病历质量控制部门，定期对病历质量进行检查。

2.质量控制指标

a.制定病历质量控制指标，包括病历完整性、准确性、及时性等。

b.对病历质量进行量化考核，提高病历