医院病历质量奖惩制度

医院病历质量奖惩制度一、前言

为加强医院病历质量管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据国家相关法律法规及医院实际情况，特制定《医院病历质量奖惩制度》。本制度旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节的管理要求，规范医务人员行为，确保病历质量，为医疗质量提供有力保障。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。

2.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。电子病历应存储在医院信息系统内，确保数据安全；纸质病历应放置在指定区域，由专人负责管理。

3.病历保存要求：病历应保持完整、真实、准确、及时。禁止篡改、伪造、隐匿、丢失病历。

4.病历保存环境：应保证病历存放环境干燥、通风、避光、防虫、防潮、防盗，确保病历完好无损。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后，可按相关规定进行销毁。销毁过程应有详细记录，并由专人负责监督。

6.病历保存责任人：科室主任为病历保存的第一责任人，负责本科室病历的质量管理。医务人员应严格遵守病历保存规定，确保病历质量。

7.奖惩措施：对病历保存管理工作中表现突出的个人或科室，给予表彰和奖励；对违反病历保存管理规定的个人或科室，依法依规进行处罚，情节严重的，追究法律责任。

三、病历书写

1.书写原则

（1）及时性：医务人员应当在工作结束后24小时内完成病历书写。

（2）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗及病情变化等情况。

（3）完整性：病历内容应全面、详细，不得遗漏重要信息。

（4）逻辑性：病历内容应条理清晰，符合医学常识和临床诊疗规范。

2.书写要求

（1）字迹清晰，不得涂改、擦拭。

（2）使用规范医学术语，避免使用缩写、简写。

（3）病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

（4）病历中涉及到的药物使用、手术操作等，应符合国家相关规定。

3.病历审核

（1）科室主任或指定负责人应定期对病历进行审核，确保病历质量。

（2）发现病历书写存在问题的，应及时指出并督促整改。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）病历完成后，由医务人员进行初步审核，确保无误。

（2）将病历交由病案室，进行统一归档管理。

（3）病案室负责对病历进行分类、编目、登记、归档。

2.归档要求

（1）病历归档应遵循“一人一档”的原则。

（2）归档病历应完整、清洁、无破损。

（3）电子病历与纸质病历应同步归档。

3.病历借阅

（1）医务人员需借阅病历时，应向病案室提出申请，说明借阅原因。

（2）病案室负责审核借阅申请，批准后方可借阅。

（3）借阅病历应妥善保管，不得涂改、损坏，按时归还。

4.奖惩措施

对病历书写和归档管理工作中表现突出的个人或科室，给予表彰和奖励；对违反病历书写和归档管理规定的个人或科室，依法依规进行处罚，情节严重的，追究法律责任。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：具有患者诊疗、护理、科研等需求的医务人员，经科室负责人批准后，有权查阅相关病历。

（2）患者及其家属：患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者的病历，但需提供有效身份证明及授权委托书。

（3）其他人员：因医疗事故、保险理赔等原因需查阅病历的，需提供相关法律文书及医院批准。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅病历时，需向病案室提交查阅申请，经批准后方可查阅。

（2）患者及其家属查阅病历，需向病案室提出书面申请，并提供相关证明材料。

（3）病案室负责审核查阅申请，符合条件的，安排查阅时间及地点。

3.查阅规定

（1）查阅病历应在医院指定地点进行，不得携带病历外出。

（2）查阅病历时，应保持病历整洁，不得涂改、损坏。

（3）查阅病历内容涉及患者隐私的，查阅人员应予以保密。

4.查阅记录

病案室应详细记录病历查阅情况，包括查阅人、查阅时间、查阅原因等，以便追溯和管理。

5.奖惩措施

对病历查阅管理工作中表现突出的个人或科室，给予表彰和奖励；对违反病历查阅管理规定的个人或科室，依法依规进行处罚，情节严重的，追究法律责任。

6.异议处理

如患者或医务人员对病历内容有异议，可向病案室提出书面申请，要求核实病历真伪。病案室应在规定时间内调查核实，并将结果告知申请人。如发现病历存在问题，应立即整改并追究相关人员责任。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者及其法定代理人、授权委托人有权申请复制患者的病历。

（2）因医疗事故鉴定、医疗保险理赔、法律诉讼等原因，相关机构或个人经医院批准后，有权申请复制病历。

（3）医务人员因临床教学、科研等需要复制病历的，需经科室负责人批准。

2.复制流程

（1）申请人应向病案室提交书面申请，并提供有效身份证明及授权委托书（如适用）。

（2）病案室负责审核复制申请，符合条件的，安排复制时间并告知申请人。

（3）申请人应在规定时间内到指定地点领取复制的病历。

3.复制规定

（1）病历复制应严格按照国家有关保密规定和医院管理制度执行。

（2）复制病历内容应完整、真实、准确，不得有遗漏或修改。

（3）病历复制应采用医院指定的复制设备和方法，确保复制质量。

（4）复制病历应由专人负责，并在复制过程中做好记录。

4.复制记录

病案室应详细记录病历复制情况，包括申请人、复制时间、复制内容、用途等，以备查阅。

5.复制费用

病历复制费用应按照国家相关规定和医院收费标准执行。病案室应在复制前向申请人明确告知费用。

6.奖惩措施

对病历复制管理工作中表现突出的个人或科室，给予表彰和奖励；对违反病历复制管理规定的个人或科室，依法依规进行处罚，情节严重的，追究法律责任。

7.法律责任

如发现病历复制过程中存在违法违规行为，医院将依法追究相关人员的法律责任，并采取相应措施保障患者权益。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗事故争议时，应将涉及争议的病历进行封存。

（2）患者或其法定代理人、授权委托人提出封存病历书面申请的，医院应当予以封存。

（3）法律法规规定的其他需要封存病历的情形。

2.封存流程

（1）封存病历应由病案室负责，在医患双方在场的情况下进行。

（2）封存时，应详细记录封存病历的名称、数量、封存时间、在场人员等信息。

（3）封存后，应在病历封面上注明封存原因、时间、封存人等，并由医患双方签字确认。

3.启封条件

（1）封存病历到达规定期限，无医疗事故争议的，可申请启封。

（2）患者或其法定代理人、授权委托人书面申请启封的，经医院批准后，可进行启封。

（3）法律法规规定的其他需要启封病历的情形。

4.启封流程

（1）启封病历应由病案室负责，在医患双方在场的情况下进行。

（2）启封时，应核实启封原因、申请人身份等，并记录启封时间、在场人员等信息。

（3）启封后，应及时恢复病历的正常使用。

八、病历质量管理

1.质量标准

（1）病历内容应真实、完整、准确、及时。

（2）病历书写应规范、清晰、逻辑性强。

（3）病历保存、归档、查阅、复制、封存和启封等环节应符合相关规定。

2.质量控制

（1）医院应设立病历质量控制小组，负责病历质量的监督与检查。

（2）定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历质量。

（3）对发现的问题及时整改，并将整改结果纳入科室和个人绩效考核。

3.质量评价

（1）医院应定期对