多重耐药菌医院感染预防与控制规范

I重耐药菌医院感染预防与控制规范范围本文件规定了多重耐药菌医院感染预防与控制的相关要求，包括管理要求、布局与设施、监测与报告、预防与控制措施、多部门/科室协作管理、质量评价、抗菌药物管理、医疗废物的管理与处置等内容和要求。本文件适用于各级各类医疗卫生机构。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T311医院隔离技术标准WS/T312医院感染监测标准WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范WS/T826碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准WS/T508医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T510病区医院感染管理规范WS/T592医院感染预防与控制评价规范术语和定义下列术语和定义适用于本文件。多重耐药菌multi-drugresistanceorganism对临床可用的3类或3类以上抗菌药物（每类中至少一种）不敏感的细菌。临床常见的MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE，如耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类大肠埃希菌）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA，如耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。[来源：《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》,2021，医院感染管理医疗质量控制指标(2024年版)，有修改]标准预防standardprecaution基于患者的体液（血液、组织液等）、分泌物（不包括汗液）、排泄物、黏膜和非完整皮肤均可能含有病原体的原因，针对医院患者和医务人员采取的一组预防感染措施。注：包括手卫生，根据预期可能的暴露穿戴手套、隔离衣、口罩、帽子、护目镜或防护面罩等个人防护用品，安全注射，以及穿戴合适的防护用品处理污染的物品与医疗器械等。[来源：WS/T311-2023,3.4,无修改]主动筛查activescreening对没有相关感染临床表现的患者进行筛查，或对患者感染部位之外的其他部位进行筛查，以发现其是否携带有目标微生物。[来源：WS/T826-2023,3.4,无修改]接触预防contactprecaution用于预防或减少病原体经手、媒介物直接或间接接触导致传播而采取的一组措施。[来源：WS/T826-2023,3.5,无修改]管理要求医疗卫生机构应在医院感染分级管理组织体系下建立建立多部门/科室协作管理机制，明确各部门/科室和人员的职责。医疗卫生机构应针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际情况，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度、防控措施及流程。医疗卫生机构应建立多重耐药菌防控措施的质量评价机制，进行持续质量改进。医疗卫生机构应依据本机构和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点，确定多重耐药菌监控范围，建立多重耐药菌感染的监测和报告机制，定期总结分析并报告反馈。医疗卫生机构应具备多重耐药菌的微生物检测能力，宜建立多重耐药菌预警机制。医疗卫生机构应实现多重耐药菌感染/定植患者相关信息互联互通。医疗卫生机构应针对多重耐药菌感染特点建立工作人员的岗位培训和继续教育制度，进行定期考核。布局与设施病区应分区明确，设置医疗区、办公区、生活辅助区、污物处理区等功能区域。各分区相对独立，流线合理。病区采光和通风良好。病区应设置至少1个单间隔离病房，宜配备独立卫生间。ICU单间使用面积应不小于18㎡，普通病区单间使用面积应不小于15㎡。多人间病房床间距宜不小于1.2m，病床间宜采用物理隔断，物理隔断宜选用易清洁、耐受消毒的材质。病区应设置独立的污物间，宜靠近医疗废物暂存间或污物出口。病房设置洗手池应远离患者床头，洗手池宜设置防溅挡板，出水口位置避免水流直接冲击。洗手池周边1m范围内不能放置清洁或无菌物品。监测与报告应建立多重耐药菌感染的监测和报告机制，及时诊断和上报医院感染病例，分析医院感染危险因素并采取有效的预防与控制措施。应定期进行监测数据总结分析并报告反馈，持续改进，有效降低多重耐药菌医院感染率。医疗卫生机构宜开展包括细菌耐药性的目标性监测，监测的方法和评价内容应遵循WS/T312的规定。临床重点监测的多重耐药菌包括但不限于耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）（重点监测耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）及耐碳青霉烯大肠埃希菌（CREC））、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等。医疗卫生机构宜建立多重耐药菌主动预警机制，根据本机构实际情况宜采取信息化方式。医疗卫生机构应至少每季度发布本机构的多重耐药菌感染情况和临床标本检出情况。医务人员发现多重耐药菌感染聚集或疑似暴发，应立即向本机构的医院感染管理部门或分管医院感染管理工作的部门报告。预防与控制措施主动筛查医疗卫生机构应根据本机构流行病学数据和自身防控重点，确定是否开展主动筛查。主动筛查通常针对特定的多重耐药菌和标本类型，CRE感染高风险机构宜开展CRE主动筛查。主动筛查目标人群宜包括有多重耐药菌流行病学接触史、90天内使用广谱抗菌药物、入住ICU超过2天、新生儿ICU、免疫缺陷、器官和骨髓/干细胞移植等高风险患者。除考虑与医院感染暴发有关的情况，不常规对医务人员进行主动筛查。筛查标本：CRE优先选择粪便或直肠拭子、MRSA优先选择鼻前庭拭子、VRE优先选择粪便或直肠拭子。筛查的频率根据筛查目的和资源配置确定，可在患者入院时开展一次，随后每周一次，直至筛查结果阳性或出院。医疗卫生机构宜根据自身实际选择筛查方法，包括表型检测和基因型检测等。手卫生应配备符合WS/T313的的手卫生设施，数量充足，方便可及。所有工作人员应遵循WS/T313的要求，合理的时机正确地实施手卫生。感染管理部门应定期监测反馈，推动工作人员提升手卫生依从性、正确率。隔离多重耐药菌感染/定植患者应遵循WS/T311的规定进行隔离。多重耐药菌感染/定植患者宜单间隔离，宜配有独立的卫生间。无条件时，可采取床单位隔离。同种多重耐药菌感染/定植患者可集中隔离在同一病室或隔离区域。隔离单人间不足，优先将大小便失禁、使用侵入性设备，或伤口持续有分泌物的患者进行单间隔离。隔离病室入口应有明确接触隔离标识，并简要注明接触隔离要求及注意事项。多重耐药菌感染尤其是CRE感染患者，宜实行分组护理；不能实行分组护理的患者，安排在诊疗护理的最后进行。隔离期限原则上应隔离至多重耐药菌培养连续两次阴性，且采样时间相隔24h或以上，可解除隔离。CRE感染/定植患者隔离期限应遵循WS/T826的规定。对已知多重耐药菌菌感染/定植的患者，宜在主动筛查前实施隔离。接触预防对多重耐药菌感染/定植的患者应在标准预防的基础上采取接触预防措施。工作人员直接接触多重耐药菌感染/定植患者或患者周围环境时，应佩戴手套，进行可能污染工作服的诊疗活动时应穿隔离衣，诊疗活动结束后应脱去手套和隔离衣。进行有喷溅风险的操作时，应进行面部防护，如佩戴口罩、眼罩或防护面屏。多重耐药菌感染/定植患者直接接触的医疗器械（如听诊器、血压计等）应专人专用，并定期清洁和消毒；难以实现专人专用的医疗器械和物品在每次使用后应进行规范的清洁和消毒。应限制多重耐药感染/定植菌患者的活动范围，尽量减少不必要的转运外出。确需转运或外出检查时，需提前告知接诊科室，做好个人防护及采取有效防控措施以减少患者污物播散和对他人、周围环境的污染。环境清洁与消毒应遵循先清洁再消毒的原则。有患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物再清洁与消毒；无明显污染时，宜直接进行擦拭消毒。应流程有序，多重耐药菌感染/定植患者区域的清洁消毒应安排在最后进行。隔离区域的日常清洁与消毒应每日不少于2次，高频接触的物体表面宜每隔6-8h进行一次清洁消毒。应执行单元化操作的原则，清洁工具应严格分区域使用。使用后的清洁工具应采取高温热力等有效方法复用处理后干燥备用，严禁现场进行复用处理。隔离区域实施清洁与消毒措施时应做好个人防护，在原有工作着装基础上穿戴隔离衣与手套，并正确穿脱防护用品。多重耐药菌感染/定植患者转科或出院时应进行终末消毒。清洁与消毒方法应遵循WS/T367的规定。多重耐药菌医院感染聚集或暴发时，应强化清洁与消毒，增加清洁与消毒的频次。其他防控措施应掌握侵入性设备和管路使用指征，避免不必要使用。应每日评估侵入性设备和管路的必要性并及时去除。医务人员进行侵入性操作或换药时应严格遵守无菌技术操作规程。应严格洗手池管理，不得倾倒患者体液、排泄物等污染液体，并定期清洁、消毒。应采取多种方式实现多重耐药菌感染/定植患者相关信息（感染/定植及细菌名称）的互联互通，如电话通知、标签、电子病历、出院小结等。多部门/科室协作管理多部门/科室应职责明确，符合WS/T592的规定，见附录A。多部门/科室协作管理应覆盖多重耐药菌预防和控制的各个环节，见附录B。多部门/科室协作管理应定期总结反馈，持续改进。质量评价应建立多重耐药菌防控措施的质量评价机制，定期总结反馈，持续改进。应根据自身实际情况制定质量评价指标，质量评价指标宜包括以下内容：个人防护用品配备和正确使用情况。手卫生依从性、正确率。隔离医嘱开具和执行率。终末消毒执行情况。多重耐药菌的临床标本分离率和医院感染率。特殊限制级药物使用率和使用强度。质量评价指标宜按月/季度统计，有连续趋势分析并反馈临床。医院感染管理部门应根据质量评价指标制定督导检查表格，定期现场督导与检查（至少1次/周），并及时反馈。医院感染管理部门定期督导与检查宜采用信息化督导工具，提升数据统计、整理、总结、反馈的效率。抗菌药物管理应严格掌握抗菌药物使用的适应症。医务人员在诊治感染性疾病时，应正确解读临床微生物检查结果，区分临床检出的多重耐药菌是否为致病菌，避免不必要的抗菌药物使用。应严格落实抗菌药物分级管理要求，重点加强替加环素、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的监督管理。宜采取多部门/科室协作管理模式，建立由医务、医院感染管理、护理、信息、药学、临床微生物检验、感染性疾病、呼吸病学、重症医学等多部门/科室成员组成的抗菌药物管理团队。医疗废物和医用织物的管理与处置11.1医疗废物11.1.1医疗废物的管理应遵循《医疗机构医疗废物管理办法》的规定。11.1.2多重耐药菌感染/定植患者产生的医疗废物应使用双层医疗废物包装袋，并及时密封。11.1.3多重耐药菌感染/定植患者血液、体液、分泌物、排泄物等污染的生活垃圾，应按照医疗废物进行处置和管理。11.2医用织物11.2.1脏污织物和感染性织物应分类收集，现场收集时应减少抖动。11.2.2多重耐药菌感染/定植患者使用的感染性织物应在床边使用“橘红色感染织物袋”密闭收集，标识清楚。11.2.3感染性织物的处置应遵循WS/T508的要求。附录A（资料性）多重耐药菌预防与控制多部门/科室职责A.1医院感染管理部门职责A.1.1制定培训计划，全面负责全院多重耐药菌医院感染相关知识的培训。A.1.2制定监测计划，针对多重耐药菌医院感染开展综合性监测和目标性监测，定期对监测资料进行总结分析，报告医院感染管理委员会，向临床科室反馈监测结果和提出改进建议。A.1.3监督指导全院多重耐药菌医院感染预防与控制的制度及措施的落实。A.1.4参与医院抗菌药物合理使用的管理。A.1.5多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发时，协同医务、护理部门开展感染流行病学调查、环境监测、病例监测，发现和控制传染源，制定并采取有效防控措施，终止医院感染暴发或疑似暴发。A.2医务部门职责A.2.1协助组织多重耐药菌医院感染知识的培训。A.2.2监督指导多重耐药菌医院感染预防与控制的制度及措施的落实。A.2.3多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展医疗救治工作，根据需要进行人力调配。A.3护理部门职责A.3.1协助组织多重耐药菌医院感染知识的培训。A.3.2监督指导护理人员落实多重耐药菌医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施。A.3.3多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发时，根据需要进行护士人力调配。A.4检验部门职责A.4.1负责临床微生物检验标本采集和规范送检知识的培训。A.4.2多重耐药菌检出后第一时间向临床科室预警。A.4.3本机构细菌耐药性监测结果定期分析并反馈。A.5药学部门职责A.4.1负责医务人员抗菌药物合理应用的培训。A.4.2督促和指导临床医务人员抗菌药物合理应用。A.4.3定期监测抗菌药物临床应用并分析总结，为临床提供抗菌药物信息和改进建议。A.6后勤部门职责A.6.1组织保洁人员开展多重耐药菌医院感染相关知识培训。A.6.2监督指导保洁人员落实多重耐药菌预防与控制包括环境清洁、消毒、个人防护等的制度和措施。A.6.3监督指导保洁人员落实多重耐药菌医疗废物和医用织物的管理制度。A.7临床科室职责A.7.1组织工作人员开展多重耐药菌相关知识培训并定期考核评价。A.7.2组织工作人员落实多重耐药菌感染预防与控制相关制度、措施、流程。A.7.3及时诊断和上报多重耐药菌医院感染病例。A.7.4及时规范采集和送检病原微生物标本，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物合理使用。A.7.5发现多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发，及时上报医院感染管理部门，配合医院感染管理科进行流行病学调查，强化感染预防和控制措施。A.8医技部门职责A.8.1组织工作人员开展多重耐药菌相关知识培训。A.8.2落实多重耐药菌感染预防与控制相关制度、措施、流程。A.9信息部门职责A.9.1完成多重耐药菌相关信息系统，实现与电子病历、微生物检验信息系统的互联互通。A.9.2加强医嘱信息化管理，设置医嘱提醒功能及限制功能。A.9.3完成多重耐药菌相关数据采集、上报。附录B（资料性）多部门/科室协作管理B.1多部门/科室协作管理多重耐药菌感染预防与控制涉及多部门/科室，多部门/科室协作管理以充分发挥各自职能，保证多重耐药菌